人事制度改革是医改突破口

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朱恒鹏  中国社科院经济研究所研究员，目前专注于医改和产业经济。
最近十多年来政府搞医改，都在围绕降低药品价格做文章：现在全面推开取消药品加成，同时提高医疗服务价格，补偿医生和医院。为什么是这样的思路？因为大家看到的问题是药价虚高，政府要做的就是要控制医疗费用，挂号费等医疗服务价格本来就太低需要提高，药价改了十多年没有成效，一直在做这个工作。
大家对这样做已经疲倦了。然而系统化的医改涉及到卫计委、发改委、财政部、人社部……十几个部委要步调一致通力合作，但凡有点社会经验的都知道这非常困难。这个问题解决不了其他问题就做不了，所以现在就形成了各项医改工作都在做，都想做，但其实哪个都难以真正做下去。

    到了去年，大家越来越有共识：分级诊疗应该是医改的工作乃至目标。

    1、分级诊疗需要体制性变革

    分级诊疗这个词不对，分“级”的思想根源于公有制下的行政等级制；但它表达的内涵是对的，就是一个分工的概念——常见病、多发病，家门口的诊所、社区中心就能治好，如果治不好可以介绍你去哪个医院找哪个医生；急症住院该手术的手术，住院三四天，顶多十多天，治好的就出院；治不好的转到康复护理，也别在医院呆着，大致就是这样的意思。概括而言，分级诊疗就是我们希望形成一个什么样的医疗服务供给模式，能够方便患者就医。

    但是建成这种分工合作体系的做法不一样，建国以后我们形成的思路和做法，就是政府全知全能，所以它知道最优的分工是什么样的，然后它就按照这样的模式设计机构和布局，把医生分配下去。如果有一个全知全能的政府，这个事情还真的这么做是对的，诺贝尔经济学奖获得者贝克尔曾说“独裁比民主更有效率”,如果独裁者很有水平的话，非常有效率。但是贝克尔还有下一句话，“独裁绩效的方差很大”,有水平的独裁者会干得非常好，没水平的干得很烂。民主体制比较平庸，水平最高的也上不来，水平最烂的也上不来，平均数比较好，市场经济也是这样：市场经济实现分工协作存在大量的问题，过度的重复建设，太多的浪费，完全追求效率，赢者通吃等等，但是和政府主导体制相比，我们会发现，市场体制带来的分工协作平均下来还是最好的，所以十八大三中全会要求市场在资源配置中起决定性作用。

    所以分级诊疗，或者分工协作，表面上来看只是一个一个的具体目标，但是我们实现这些具体目标之下的最根本的问题，就是医疗资源配制机制到底是市场化的机制还是行政的机制？就是说我们是相信由政府主导，有那么一个全知全能的部门来建立这么一个合理的体系，还是我们相信让大家在一个市场机制上让大家探索摸索，更容易建成这种体系？一个看似小的具体目标，可能背后要求的是大的具体的体制性改革。

    2、人事制度改革是现实突破口

    最关键的医疗资源是医生，医师自由执业也是学者们一直在呼吁的。关于自由执业现在有很多误解，相当一部分初级阶段的理解把多点执业理解成自由执业，我想多点执业可以是自由执业的结果和具体的体现，但是它肯定不是自由执业的全部。

    自由执业，核心是医生人力资源的自由流动，这就是我一直坚持的一个很重要的结论：医改的核心从操作层面上来讲是人事制度的改革。

    这是从分级诊疗之意义的分析，所得到的改革路径。顺承我们最开始的分析，也能得到相同的解决方案——如果我们按列任务式的改革，多部门的协调一致，心往一处想、劲往一处使根本不可能，因此需要选择一个相对容易的突破口。前几年的实践已经证明，把医改做成药改不对，药价不是一个正确的突破口。那么从哪个口子突破呢？我现在的感觉是人事制度，人事制度这个也不容易，但相对阻力少一点。薪酬是人事的自然结果，人事制度就是人力资源配制机制，就是要求医生成为自由执业者。

    全国事业单位人事改革条例中，核心内容就是几条，第一条是全员公开招聘，第二条是全员合同，第三条是全员加入社会保险。

    这三条放在1991、1992年大家知道是什么？就是打破铁饭碗，开始方方面面的国企改革，下岗了几千万职工。因为大批工人下岗，不知有多少人抨击国企改革，然而正是因为这个改革让一大批人自由了，一大批不良产业被甩掉了，咱们成为世界第二大经济体，国企人事制度改革、产权制度改革、入世，这些构成了胡温时代经济高速增长的根本前提。

    这个改革从去年开始转向机关事业单位，如果真的按照这样的改革思路做下来了，事业单位的人自由流动就开始了。

    人事制度改革再往下走，就是下面这三条：一是修改执业医师法，只要有医师执业资格证书，在哪里看病都是合法的。对于这点，只有卫生部门会反对，其他部门都不会反对，所以相对简单；二是废除区域卫生规划，放开医生自办诊所。唯一的反对者也只有卫生部门。三是公立医院改制。这一条牵涉的社会舆论大一点，部委也多一点，因此难度也大一点。总之，医生中只要能够随便开诊所了，外面就有自由渠道了，而且诊所的定义可以定的宽泛一点，那些有能力、有活力的医生就会出来，慢慢就会带动大家。

    3、互联网医疗助力弯道超车

    从以上的分析可以看出，医改的困难到今天不仅仅在医改上面，是反映我们改革走到今天，需要很重要的制度变革。建国以后，我们把医生的身份定位于国家干部，并且与此身份相配套，有一系列的福利待遇。现在让医生群体放弃这些，还是很难的。不过我和我们的团队对改革前景仍然充满期待，我们的判断是：医疗行业向市场化的转型是我们整个经济结构转型的突破口，并且新技术会为这个趋势助力甚至是加速。

    互联网医疗，我是乐观的，我和我们一群研究互联网金融等等其他的一些同仁有一些共识。有学者认为互联网技术对中国来说是一个难得的机遇，如果利用好了中国可能会实现“弯道超车”,我也认为是这样。

    英国花了六七十年培养全科医生这个队伍，美国花了那么大的代价，培养那么优质那么高水平的医生，我们要按照这个路走下去，60年、70年都达不到那样的服务水平。但是有了互联网，有了互联网医疗，我们不需要那么多高水平的全科医生，英国一个全科医生就服务1500个人，但如果和移动互联网结合起来，我们10个全科医生可能就能服务15万人，或者150万人，这就是一个分工协作怎么做好的问题。

    最后说一下改革有什么好处？自由执业、改革人事制度其实对医生很好，医生得到的是自由——不仅仅是自由，还有合法的高薪。现在医生收入低不敢说，因为你是国家干部，你想拿三倍于现在的工资，这个说不通。所以你别当国家干部了，你拿三倍、五倍国家干部都不能和你争。现在律师挣多少钱？公务员能比吗？堂堂正正的执业拿堂堂正正的收入有什么不好？

    改革了，医生也不用担心，因为现在缺医生缺得很厉害。分级诊疗形成，老百姓受益，医疗费用会下降，家门口有好大夫，能预约；政府会受益，财政负担下降很多；投资者受益，不仅仅是医保，养老金、健康产业都会大发展，这个大家也可以理解。

二道桥的羊肉串

如果医改成功了，相信我们的许多难点都能引刃而解的。

斌子

医师自由执业也难以增加医疗服务总供应量，现在明里暗里的走穴还是大量存在的，我觉得医师自由执业不是万能的。

198607

我院作为医改试点单位，除了药品零差价外，好像也没多大变化。

jcyyhlb

自由执业放开，制度也得跟上，否则会带来一些不好的后果的。