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本帖最后由 老朽 于 2015-4-8 17:01 编辑
本帖内容转自：陕西医院感染控制 公 众 号：陕西医院感染控制 或 shaanxigankong 。编辑：索瑶 我看后感到内容很好，很具体，很实用，特推荐给大家。在此对陕西医院感染控制微信群和原作者王 芳老师表示感谢！-----老朽
原编辑按：2014年12月18日，陕西医院感染控制微信公众号刊登了西安市卫生监督所传染病监督科科长王芳的稿件：“行政监管与行业管理并举 监督检查与指导培训共行”。在此稿中，王科长针对西安市46家二、三级医院产科院感管理专项检查中发现的一些问题与大家进行了分享，并希望全省感控同仁能够积极参与这些问题的解答。经过大家两个多月的讨论，王科长将讨论的结果进行了汇总，并形成最终答案。 这些问题的最终答案也是我们控感部门对于本院产科医院感染管理工作进行检查和指导时的重要依据；在此我们对王科长表示最诚挚的谢意！
一、孕妇自然分娩或终止妊娠后产物如何处置？处置依据？ 注： 1、临床上的有关概念： 死胎是指临床上妊娠20周后在子宫内死亡的胎儿。 死产是指胎儿在分娩过程中死亡称为死产，是死胎的一种。与死胎一样都是在胎儿娩出之前死亡。 死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡，是胎儿在娩出之后死亡。一般孕12周后胎儿即初具人形。 2、终止妊娠术后产物的处理原则不是按照临床上死胎定义的孕周或胎儿成形定义的孕周为界定，而是按照终止妊娠术后死胎是否成形来进行管理的。 终止妊娠手术方法的选择决定着终止妊娠产物是否成形。终止妊娠手术方法常规情况下是根据孕胎儿的大小进行选择的，一般情况下胎儿大小与怀孕周数基本一致。大部分情况下产科终止妊娠术后胎儿是否成形与孕周情况基本相符，即早期（<14w）终止妊娠产物不成形，按病理性废物处置；中、晚期终止妊娠（>14w）术后死胎成形，死胎和胎盘应根据表格中提示的不同情况做不同处理，比如家属自行带走或由医疗机构按照遗体、病理性废物进行处置。尽管临床上常规孕12周成为胎儿成形与否的界限，但中、晚终止妊娠术后死胎是否成形还会因手术方式选择的不同而出现不成形的情况。如孕周>14w但胎儿实际大小符合孕周<14w胎儿大小，则可采取人工流产或药物流产的方式，此时虽孕周已>14w，但终止妊娠术后产物不成形，按病理性废物处置；若中、晚期终止妊娠术中采取毁胎术的方法，此时虽孕周>14w，但终止妊娠的产物不成形，仍按病理性废物处置。所以终止妊娠术后产物处理方法的选择是由产科医务人员根据选择不同手术类别后死胎成形与否的情况进行判断的。由于中、晚期终止妊娠术后存在不成形的情况，建议产科在引产工作登记中记录引产后死胎成形情况以明确死胎产生量，确保产生量和处置工作量相符。 3、产科临床常规将中期和部分晚期终止妊娠产物即死胎和胎盘不剥离，将胎盘随死胎一起按照《殡葬管理办法》进行处置。这种对胎盘的处置方法与国家要求不符，建议国家对有关胎盘处置的要求进行修订。但修订前医疗机构应继续按照国家现行规范执行，并在终止妊娠手术的病历中完善《死胎、死婴处置知情同意书》和《胎盘处置知情同意书》的医学文书，做好死胎和胎盘的处置工作登记。 二、产妇在引产、剖腹产、自然分娩的术前，常规传染病学指标检查时间有什么基本要求？ 答：按照原卫生部《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的有关要求，常规产科在孕妇孕16w或初次就诊时就进行传染病学指标检查。入院后由于可能发生的术中或术后输血、新生儿预防接种、死胎或死婴和胎盘的处置等要求，术前应对孕妇再次进行传染病学指标检查。有关术前检查的时间，部分医务人员提出在孕期保健期间已做过传染病学指标检查的不需要再做。但鉴于存在传染病窗口期等情况，建议参照《血液净化标准操作规程（2010版）》第三篇第十章第七节“透析患者的管理与监测”中的表10-1“血液透析患者常规监测指标及评估频率”的要求执行。在此表中提出了“对患者传染病学指标检查（包括乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学指标）在开始透析6个月内，应每1-3个月1次”的要求。参照这一要求，建议对孕妇入院前从未做过传染病学指标检查和孕期虽已做过检查但至入院时的时间间隔已超过3个月的孕妇，在入院后应常规再次进行传染病学指标检查。 三、您是否了解卫计委发布的《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》有关死婴、死胎的规定？ 答：卫计委2014年3月14日发布了《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》第十二条规定： 对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。
对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。 四、《死胎、死婴处置知情同意书》和《胎盘处置知情同意书》的内容设计和执行过程中需要注意什么？ 答：内容设计方面建议体现以下几方面内容：1、注明死胎或死婴和胎盘处理的依据，即国家相关规定。2、知情同意书应首先明确孕妇传染病学指标检查结果，并告知孕妇有无传染病传播可能或有无传染性疾病。如果有，应由医疗机构按照国家有关规定处置；如果无，则孕妇有哪几项权利可供选择。3、出院前尚未做过传染病学指标检查的，应按照标准预防的原则，告知产妇其诊疗后产生的胎盘和死婴或死胎，按有传染病传播可能和有传染性疾病的情况对待，由医疗机构依照有关规定进行处置。 注意事项：常规情况下，对术前做过传染病学指标检查的产妇告知及签署告知书的过程应在检查结果出来后进行。 五、自然分娩时需要用几把剪刀？自然分娩工作中是否需要开展无菌物品的质量追溯？ 答：自然分娩中可能用到剪刀的地方有侧切、剪脐带和切口缝合时剪线，按照用途分别是组织剪和线剪。建议按照剪刀的用途和功能以及无菌操作的原则，配备相应的无菌剪刀。 WS310.3-2009《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》中规定使用灭菌物品应将包外标识留存或记录于手术护理记录单上以达到灭菌物品质量追溯的目的，自然分娩、剖宫产和在产房开展的引产术均应做好手术中使用的灭菌物品的质量追溯工作。 六、按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，对外阴和脐带的消毒护理时，消毒液及使用浓度是？ 答：外阴消毒：其消毒护理主要针对的是外阴黏膜和可能的侧切伤口创面。临床护理消毒的要求是清洁、消毒、常温少刺激。WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》中规定对黏膜、伤口创面可选择擦拭法和冲洗法进行消毒。擦拭法可选择：1、含有效碘1000-2000mg/L的碘伏擦拭；2、有效含量在2g/L以上的氯己定-乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭；3、1000-2000mg/L季铵盐擦拭消毒。冲洗法可选择：1、使用有效含量≥2g／L氯己定水溶液冲洗，至冲洗液变清为止；2、采用3％(30g／L）过氧化氢冲洗伤口，作用到规定时间；3、使用含有效碘500mg／L的消毒液冲洗，作用到规定时间（黏膜冲洗消毒：可用含有效碘250mg／L-500mg／L的碘伏稀释液直接对消毒部位冲洗或擦拭—— GB26368-2010《含碘消毒剂卫生标准》；对阴道黏膜创面的消毒用含有效碘500mg／L是碘伏冲洗作用到使用产品的规定时间—《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）附录C常用消毒与灭菌方法）。临床可根据产科临床特点和要求选择适合的消毒方法。 注意事项：1、也可选用其他合法、有效的黏膜伤口创面消毒产品，如有些复方碘伏消毒液也可用于黏膜消毒，使用范围和方法应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件或消毒产品卫生安全评价报告的内容；2、如注明不可用于孕妇，则不可用于孕妇会阴部和阴道手术部位的消毒；3、含乙醇的碘制剂不应用于阴道黏膜的消毒；4、目前产科多用含碘消毒剂对外阴黏膜进行擦拭或冲洗消毒，除非是所使用消毒剂使用说明上注明可直接用原液用于黏膜消毒的或原液浓度符合规范要求，否则应按照黏膜、伤口创面消毒液的浓度要求，按比例对消毒液进行稀释配制。WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》和GB15982-2012《医院消毒卫生标准》中都规定，皮肤黏膜消毒剂的配置用水应使用符合《中华人民共和国药典》的纯化水或无菌水。因外阴黏膜护理中要求恒温少刺激，建议可先用温开水冲洗清洁外阴黏膜后，用置于恒温箱的配置用水现用现配适用浓度的含碘消毒液，对外阴黏膜和伤口创面进行擦拭消毒（注：一定浓度范围内温度升高可提高含碘消毒液的消毒效果--《现代医院消毒学》 杨明华、易宾主编）。 新生儿脐带消毒：新生儿脐带消毒包括脐带残端和脐带周围皮肤的消毒。在《妇产科学》第八版第十五章第七节“第三产程的临床经过及处理”中有关“脐带处理”一处中提到了脐带残端消毒的方法。即剪脐后脐带残端“使用5%聚维酮碘或75%乙醇进行消毒，消毒时药液不可接触新生儿皮肤，以免皮肤灼伤”。剪脐后脐带残端形成了伤口创面，但可以看出此处并未选择适用于黏膜、伤口创面的消毒方法，这种消毒方法的选择不符合WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》的要求。之所以此处未选择针对伤口创面的消毒方法，与临床上剪脐后脐带残端的特点和脐带残端消毒处理的目的有关。临床上剪脐后残端虽形成伤口创面，但因脐带结扎后脐带残端已无供血，此时对脐带残端消毒处理最主要的目的是进行烧灼，以加速伤口的收敛、干燥和残端的脱落，是临床上针对脐带处理的一种诊疗护理方法。而WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》中针对黏膜、伤口创面所选择的消毒方法是要求在消毒的同时，减少消毒液对消毒面的刺激，这一原则不符合临床上脐带残端消毒处理的目的，针对脐带残端的消毒处理方法应结合临床实际诊疗护理工作需要进行。对脐带周围部位皮肤的消毒，应按照WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》中对病原微生物污染皮肤的消毒方法进行，即采用碘伏原液擦拭作用3-5min；或用乙醇、异丙醇与氯己定配置成消毒液擦拭消毒，作用3-5min。也可按照GB26368-2010《含碘消毒剂卫生标准》规定的新生儿脐带部位皮肤消毒方法：1、碘酊：用无菌棉拭或无菌纱布蘸取碘酊，在新生儿脐带部位皮肤进行擦拭2遍以上，再用棉拭或无菌纱布蘸取75%医用酒精擦拭脱碘即可。使用浓度为有效碘18g/L-22g/L，作用时间为1min-3min。2、碘伏：可用无菌棉拭蘸取使用浓度碘伏在消毒新生儿脐带部位皮肤擦拭2-3遍，使用浓度为有效碘2g/L-10g/L，作用时间1min-3min。 七、产科病区保洁消毒工作中需要注意什么？ 答：针对环境、物表的的清洁消毒工作，WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》提出：擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾，各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用；用于地面和物体表面消毒清洁的布巾、地巾使用后应清洗消毒后干燥备用，应分区域使用。 按照《陕西省医疗保健机构产科建设基本标准（2013版）》，产科病区主要有以下功能区域：工作用房如治疗室、换药室、接种室、新生儿沐浴室、抢救室或MICU、处置室；病房有高危病房、普通病房和隔离病房或隔离病床；公共区域有走廊、卫生间等。 按照规范和产科病区区域划分情况，在对产科病区环境、物表进行清洁消毒时建议：1、布巾、保洁手套、地巾等清洁用具应分区域使用。2、清洁消毒时，清洁用具的使用应一个患者单元一用一清洗消毒；布巾、保洁手套、地巾等清洁用具每次使用后或被污染后应清洗消毒后干燥储备，方可再次使用。使用后或被污染后未经清洗消毒的布巾、保洁手套、地巾等清洁用具不可重复浸泡在清洗用水或消毒液中，再次重复使用。3、日常清洁消毒工作按照由污染轻到污染重的顺序进行，可先进行工作用房如治疗室、新生儿沐浴室、接种室、换药室，再进行高危病房、抢救室或MICU，随后是普通病房、走廊，最后进行隔离病房、处置间、卫生间。4、在做好日常随时消毒的同时，注意做好隔离病房或隔离病床的终末消毒工作。 国家卫计委医院感染标委会目前正在编写《医疗机构环境、物表清洁与消毒管理规范》，在规范未出台前，按照2012年《医疗机构消毒技术规范》执行，新规范出台后有关环境物表的清洁消毒工作按照新规范要求执行。 八、入院时尚不明确是否有传染性的孕妇应采取哪些隔离措施？ 答：入院时尚不能明确是否有传染性的孕妇包括：入院前未做过传染病学指标检查和孕期虽已检查但至入院时的时间间隔已超过3个月的孕妇。这类孕妇入院时，应按照有传染性的产妇采取相应的隔离措施，如隔离病房或隔离病床收治、隔离待产、隔离分娩等。工作人员采取标准预防措施和针对诊疗中可能被污染的情况采取相应的防护措施。传染病学指标检查结果出来后，根据其是否有传染性和传播途径的情况，采取解除隔离措施或增加额外相应的防护措施。有传染病传播可能的孕妇收治在隔离病房或床旁隔离，对患者及其家属相关隔离知识的宣传、新生儿洗澡的顺序、洁具的使用及保洁消毒的顺序、新生儿疫苗接种、病房的终末消毒等都应结合传染病学指标检查结果进行相应的落实。 九、接种卡介苗时产生的医疗废物处置有什么要求？ 答：卡介苗是减毒活苗，应按照《医疗废物管理条例》中有关“病原体的培养基、标本和菌（毒）种培养液等高危险废物首先在产生点进行消毒处理，然后按照医废处理”的原则处置。建议将接种卡介苗时接触过疫苗的注射器针管、安瓿和针头，按感染性废物和损伤性废物分别进行消毒后，再分类收集后集中处置。 十、如何在新生儿洗浴工作中落实消毒隔离的要求？ 答：除了洗浴用品一人一用一清洁或消毒、拆褓与包褓分台、工作人员手卫生、环境物表常规保洁消毒等内容外，建议洗浴顺序应按照低体重儿和早产儿、正常新生儿、可能有传染性的新生儿顺序进行，新生儿洗澡和婴幼儿游泳不可同室进行。 十一、按照《陕西省医疗保健机构产科建设基本标准（2013版）》（以下简称《省标》），人流室和产房分几区？怎样落实分区后有关消毒隔离的管理要求？ 答：《省标》要求人流室和产房分三区，其标准和手术室相同。由于分区要求，人流室和产房相应的消毒隔离技术也必须落实到位。各区域人员着装、手卫生要求、人流室和产房连台术间和终末的清洁消毒等都与原先人流室、产房的要求发生较大变化。 目前产房隔离技术和手卫生工作的落实较易完成，但对照《省标》要求还应进一步落实以下工作：1、对急诊入院和有传染性传播可能的产妇应落实隔离待产和隔离产房接生与环境清洁消毒工作；2、部分分娩量大单位应加强连台接生以及一室内两台同时进行接生的产房空气、物表消毒工作的落实。 按照《省标》要求，目前人流室应加强医务人员区域着装、外科手消毒和连台术间人流室的空气、物表的清洁消毒工作。另外有部分医院产科医务人员提出因人流术中需要到非限制区冲洗观察绒毛膜，如果绒毛膜有问题还需要回到人流室继续进行手术，三区划分的要求存在洁污交叉隐患或是额外增加医务人员区域更衣和手卫生工作，认为此项要求在目前绝大多数医院的实际工作中要得到落实存在着一定的困难。笔者认为部分医院在人流术中由护士做冲洗绒毛膜的工作，冲洗后将绒毛膜标本带回人流室供医生观察判定结果的方法还是值得借鉴的。 十二、有传染病传播可能的胎盘如何处理？ 答：按照《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》【卫政法 发〔2005〕123号】规定：“可能造成传染病传播的胎盘由医疗机构先进行消毒后再按医疗废物进行处置”。但2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第 36 号）第十一条要求：“（九）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；（十）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。”加之胎盘组织的特点，单纯消毒液喷洒或浸泡消毒都不易达到消毒效果而成为一种形式上的消毒，同时消毒过程还会增加工作人员和环境的污染，所以，“可能造成传染病传播的胎盘由医疗机构先进行消毒后再按医疗废物进行处置”的规定有待商榷。建议对可能造成传染病传播的胎盘按照隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物双袋收集，再按病理性废物低温或防腐暂存后集中处置，这样的方法即符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有感规定，有能达到其在收集、运送和暂存环节无环境污染的效果，实际工作中也更具可行性。建议上级有关部门对此项医疗废物处置的规定进行修订完善。 致 谢 此次在对西安市卫监所王芳科长的12问释疑修改过程中，西安交大二院索瑶、西安市红会医院胡彦新、省友谊医院卓晓爱、省二院刘萍、铜川市妇幼保健院韩玲样、西安市一院雷晓航、西安市四院陶丽、西安市卫生监督所常立影、陕西省水电医院郝苗、扶风县医院张淑会、临潼区妇幼保健院董亚娥、延安市人民医院李静、华山中心医院兰乖平、中铁一局西安中心医院庞颖、西安都市医院杨廷巧都积极参加了讨论，提出不少建议和意见，特别是市红会胡彦新主任原是产科主任，从事产科工作多年，经验丰富，给了不少合理建议，在此对上述人员一并表示感谢！ 由于时间关系，个别释疑可能仍存在争议或不妥，不足之处请大家斧正。 作者：西安市卫生监督所传染病监督科科长 王芳 编辑：索瑶 | 
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发表于 2015-3-4 08:47
发表于 2015-3-4 09:16
