高手秘籍：据临床症状诊脓毒血症

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高手秘籍：据临床症状诊脓毒血症2015-03-03 15:05来源：丁香园作者：Lynne
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什么是脓毒血症？

1. 脓毒血症至少满足以下 2 条及以上：

（1）白细胞计数（＞12*109）；（2）体温（＞38 度） ；（3）呼吸频率（＞20 次 / 分）；（4）心率（＞90 次 / 分） 。

2. 脓毒血症可出现感染及系统性炎症反应综合征 。

3. 严重脓毒血症可引起脏器衰竭或组织低灌注。

4. 脓毒性休克可导致低血压（尽管有充分的液体复苏）和灌注异常。

从简要病例入手学习脓毒症诊治

一位 65 岁的老年男子因“昏睡、发热、僵直”入院。

查体：血压 120/50mmHg，轻度心动过速（105 次 / 分），发热（38.7 度），无其他异常。他的尿液浑浊，尿常规提示白细胞计数升高、亚硝酸盐阳性。患者近期无旅游史，无尿路感染症状，无药物过敏史（包括抗菌药物），相关系统回顾无殊（肝肾疾病均无）。

予建立静脉通路，抽血送实验室检查（包括血培养）并行清洁中段尿镜检，同时给予广谱抗生素经验性治疗。患者的临床症状及体征均强烈提示脓毒血症。

为了获得诊断脓毒血症的更多证据支持，需要进一步实验室检查包括血常规、血乳酸、C 反应蛋白和降钙素原。患者的白细胞为 12*109/L，CRP 是 123.8nmol/L，降钙素原为 0.9ng/L。

怎样看待这些实验室检查？

三分之一的脓毒症患者并不能找到病原菌，导致诊断困难。那么，如何解读上面的实验室检查结果？

1. 白细胞计数

白细胞增多通常伴随感染出现，然而在脓毒血症或其他严重感染者中白细胞可能在正常范围内甚至低于正常值下限。

观察性研究发现白细胞计数升高（＞12*109/L）不能够显著提高诊断的验后概率（LR+ 很低，为 1.3-1.7）。所幸，在非感染性因素导致的炎症中白细胞计数可显著升高，可单独作为很好的诊断参数。

2. CRP

目前脓毒血症的指南并不推荐 CRP 作为诊断标志物。

CRP 多年以来被用作诊断炎症的标志物，尤其是在慢性病中可用作检测病情的标志物，但是缺乏脓毒血症的特异性。由于 CRP 的半衰期较长，因此 CRP 的值所反映的机体改变可能是 36 个小时之前的变化，进一步限制了它在急性状况下的使用。

3. 血乳酸

造成高乳酸血症的原因很多（儿茶酚胺过多、清除降低、肿瘤、代谢问题等），因此乳酸在脓毒血症的诊断中价值不大。

然而，乳酸可以提示脓毒血症患者存在组织低氧。目前脓毒血症指南推荐及时的液体复苏降低血乳酸作为治疗的终点之一。然而，该结论在近期一项 RCT 研究中并未获得证实。因此，乳酸作为检测指标同样存在争议，需要进一步证实。

4. 降钙素原

降钙素原是目前指南中唯一推荐的脓毒血症标志物。

降钙素原是降钙素的前体，含有 116 个氨基酸，它的大部分生物功能未知。通常抽血后 3 个小时内浓度都能保持稳定。

降钙素原检查比 CRP 更贵但是也更准确（根据 Meta 分析结果）。但是降钙素原在非感染情况下同样也会升高（创伤、手术、烧伤、心源性休克、小细胞肺癌等），正常值为＜0.5ng/mL，＞2.0 提示脓毒血症风险显著升高，0.5-2.0 之间则提示中度脓毒血症风险。

在最近的 Meta 分析中发现，降钙素原鉴别脓毒血症和其他非感染性疾病的敏感度和特异度分别为 77% 和 79%，诊断能力一般。降钙素原有局限性，需要根据患者的病史和其他临床信息谨慎解释其结果。

临床上有其他有用的脓毒血症标志物吗？

很多其他的脓毒血症标志物（白介素（包括 IL-6、IL-8）、脂多糖结合蛋白、肾上腺髓质素、内毒素活性分析和穿孔素 3）都不适合常规用于临床。分子诊断技术（病原菌特异性核苷酸扩增试验和患者白细胞基因表达）能够提供更准确的感染诊断，但是尚不能在日常实践中开展。

与时俱进开展临床工作

证据表明目前的标志物诊断能力一般，作用有限。

因此，国际脓毒血症指南仅推荐其用于协助临床评估，临床表现仍是诊断脓毒血症的核心。

该病例患者结局

最终诊断为：革兰阴性菌败血症（大肠埃希菌），极可能来源于尿路感染。患者对抗生素和补液治疗反应良好，并请泌尿外科会诊除外尿路感染的危险因素。

查看信源地址

编辑： infectrq

http://infect.dxy.cn/article/102547

流泪的天使

有学到知识了！谢谢老师的分享！

春语

    谢谢老师分享，路过学习了。

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卫生部通知：
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测
医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。
三、预防和控制多重耐药菌的传播
医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括：
（一）加强医务人员的手卫生。
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（二）严格实施隔离措施。
医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
（三）切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理。
医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
四、加强抗菌药物的合理应用
医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
五、加强对医务人员的教育和培训
医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
六、加强对医疗机构的监管
地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。

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对不起，我发错板块了

hzx

路过学习。将作为学习资料与科室同仁一起学习。谢谢！