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流感来袭：疫苗接种有用吗？2015-02-10 18:15 来源：丁香园作者：步步非烟 流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道感染，其是一种传染性强、传播速度极快的疾病。一直以来，流感都在人类与传染病的抗争史上占据了举足轻重的地位。 如今流感季再次来临，美国 CDC 发布预警，本次流感季防治疫苗对当前流行的主要病毒株甲型 H3N2 的有效率仅为 23%，2014-2015季流感疫苗已不能完全覆盖当前流行的甲型 H3N2 病毒株。 尽管如此，美国 CDC 仍建议所有满 6 个月龄及以上的人群接种疫苗，并强调一旦怀疑发生流感，所有存在严重并发症高风险的住院和门诊患者不必等待化验结果，应尽早接受抗病毒治疗（如神经氨酸酶抑制剂）。 然而，无论 CDC 建议为何，对流感疫苗有效性、安全性的质疑之声四起，人们似乎对当前疫苗接种计划的价值产生怀疑；此外，诸多相互矛盾的临床证据也使得抗病毒药疗效的公信力变得岌岌可危，用药的临床获益是否真的超过其所带来的成本花费和健康风险呢？ 为了回应公众对流感防治问题产生的困惑，Medscape医学网站特邀两位流感防治领域的领军人物—犹他大学医学院小儿传染病主任 Pavia 教授和梅奥诊所疫苗研究组主任 Poland教授，就美国 CDC 的流感防治建议问题进行采访。 流感防治为何如此之难？公众又应如何看待“流感防治官方指南”？听听专家们怎么说。 1、为何本季流感疫苗保护作用变差？ Poland 教授谈及流感病毒特别是 H3N2 时，用“复杂、千变万化、不断变异、强有活力”这几个词汇加以描述。 他提醒公众，每季流感疫苗所覆盖的病毒株实则是去年 2、3 月份确定，之后数月内由生产商分离病毒株从而制造出成品疫苗的。但是，在此期间，病毒很可能发生变异，特别是 H3N2 病毒株会因抗原漂移，导致当前流行的病毒株不在疫苗保护之列。 Poland 教授表示，尽管这种挑选疫苗成分的方法是现有科学技术所能达到的极限，但必须承认在此过程中存在着概率性与侥幸。同时，他本人也对 CDC 官方公布的“疫苗失败”数据表示怀疑。人们总是易将疫苗防护失败归咎于其激发产生的抗体不能有效杀灭病毒，而实际上还存在着其他影响因素，如疫苗的仓储、运输不当等。 Poland 教授援引一份来自美国卫生与人类服务部监察长办公室的 2012 年报告指出，76％的医务工作者对百日咳疫苗处置不当，从而降低了疫苗的防病效能。 与之类似，当为一名身体虚弱的老妇人接种疫苗时，其机体已无法如年轻人一样产生同等程度的免疫力，那么该例患者发生感染，是归咎于所谓“疫苗失败”还是“宿主免疫系统对疫苗无应答”呢？ 由此，Poland 教授建议，对待“疫苗失败”问题需谨慎，要注意区分疫苗“功效”与“有效”的差别。 2、本次流感季疫苗当种还是不当种？ Poland 教授和 Pavia 教授对美国 CDC 的流感防治推荐表示支持，即赞同所有年龄≥6 个月的人群都应接种流感疫苗。虽然 Poland教授承认现有疫苗“不够理想”、Pavia 教授也认为疫苗临床获益“有限”，但是两人都一致强调，流感疫苗成本已极低、风险性“几乎为零”。 接种疫苗对健康人群和高危人群都有益，还可防护发生包括乙型流感病毒在内的其他病毒感染（该型别可导致婴幼儿和老年人发生严重并发症）。本次流感季所应用的四价疫苗就覆盖两种乙型病毒，且疫苗针对这两个乙型流感病毒谱系的相对稳定，故能很好地应对乙型病毒感染。 此外，该疫苗还覆盖甲型 H1N1 流感病毒，且事实证明继 2009 年后该病毒株没有像 H3N2 病毒株那样变异程度之大。由此看来，即便是疫苗针对 H3N2 病毒的防护效用仅为 23%，但却能够有效抵御 H1N1 和乙型病毒株的感染。 Pavia 教授指出，几乎每年流感季过后，都会迎来第二波流感高峰（主要为 H1N1 和乙型流感病毒感染）。总体来看，H3N2 占 2/3，而甲型 H1N1 和乙型流感病毒感染占 1/3。虽然第二波流感严重程度不如年度首个高峰期，但现有疫苗确能针对二次流感高峰发挥针对性防护作用，这也是我们应对流感所能做出的最佳防范。 Pavia 教授同时还表示，当某疫苗对相关疾病能发挥中等至微效防护作用时，似乎常常可以减轻该类疾病的严重程度。因此，也许接种疫苗后并不能避免发生流感，但却有可能减轻患者病情、减少住院治疗率或降低发生继发性并发症的可能性。 Poland 教授表示，如果每个人都接种了疫苗，那么这种措施也是从另一个侧面保护了那些不足 6 月龄的婴儿以及那些不能接种疫苗的人群，如既往 6 周内接种首剂流感疫苗后出现吉兰 - 巴雷综合征者。 如今，疫苗适用人群已有所扩大，鸡蛋过敏已不再是流感疫苗接种的禁忌症，Ig-E 介导的鸡蛋过敏者可接种重组 RIV3 流感疫苗。扩大接种人群对整个社会防治流感、减轻疾病负担对具有十分重要的价值和意义。 两位专家将“接种疫苗”形象地比作“乘车时系好了安全带”：也许并不能避免车祸发生，但却总比没有系安全带者多多少少加上了一层防护。每年流感患者到底几何颇受争议，但有一点可达成共识，那就是流感确能要人命。Poland 教授不禁呼吁，安全、有效、可用、经济的疫苗摆在面前，你还在等什么？ 3、如何说服公众接种疫苗？ 据统计，截至 2014 年 11 月初，美国适宜接种人群中仅 40% 者接种了本季流感疫苗，而美国 2020 年的目标接种率是 70%。Poland 教授承认，公众对疫苗还是不太了解，“我从未感冒、我怎么可能感冒、我以前感冒没接种疫苗也没事，所以何必接种？”的想法相当普遍，但这只是一个对流感的错误认知，多数人并不是每年都会感冒的。 另一个误解就是对疫苗副作用的错误认知，最常见的当属“认为疫苗会导致流感”。也许你会偶然听说有人接种疫苗后不到一个月就病了，这可能仅是疫苗尚未起作用就感染了病毒的原因。每年九、十月份是流感疫苗的接种期，而此时也是感冒的高峰期，“事实胜于雄辩”，两期巧合重叠诱发了人们的错误认知。 Poland 教授感叹，这种误解似乎根深蒂固，究其原因，可能源于一种公众偏见的心理现象，称之为“依赖信念的实在论”，即我们对现 实的认识有赖于我们对它的信念，即使这种认知不基于任何数据，即便有了反对数据证据也无法扭转这种“执念”。 Poland 教授还指出，疫苗接种率不高还有临床医生未有效与公众沟通的责任，流感专家向公众传递信息的方式也存在缺陷，如我们经常会听到对疫苗这样的描述：“这是一款很普通的疫苗，平均每年有效率为 65%，对不足 2 岁或老年人保护作用不如健康****群体， 那么，即使疫苗很便宜且真的没有什么副作用，这种疫苗也不是万能的。” 在这种满满负性宣传的影响下，公众心理多少对疫苗会有所失望。而同样事实，换种说法也许效果会大不相同，如“尽管疫苗发挥了部分保护作用，但接种疫苗不失为一种经济划算、简单易行、至多胳膊酸痛 24 小时的防治流感的选择，为什么我们不选择它呢？” 4、如何提高预测下次流感季主流病毒株的准确性？ Poland 教授认为目前预测未来流感季主流病毒株的方法已经过时，Pavia 教授建议当年选定来年疫苗覆盖病毒株种类时应适当延迟决策。例如，若在 2014 年 5 月而非 2 月开始挑选疫苗病毒株，逐渐积累的临床证据将有望大大提高预测的准确性。 然而，1918-1919年流感大流行疫情的主流病毒株预测就很困难，对此我们所能做到的就是使用回溯式方法去研究它，为将来积累经验。当我们遇到一个新的病毒变种，至少可以掌握新病毒株的部分流行特征，进而预测其是否有可能具有潜在流行的威胁。 Pavia 教授对病毒流行株预测就没有那么乐观，认为流感是一种令人沮丧的、不可预测的疾病，两次大流行疫情时间间隔短则 10 年、长则 50 年。目前，防范工作遇到的主要阻碍，就是如何让人们鼓起为这种没准儿的事情做准备的热情。 5、有可能研发出更优良的流感疫苗吗？ 随着基于细胞、添加佐剂的流感疫苗研发技术的发展，几年内有望扩大生产疫苗的能力。而像单价 H1N1 流感疫苗这样的添加佐剂的疫苗，尚存在耐受性轻度欠佳的缺陷，因而在 2009 年流感季之后，被英国和部分欧洲国家叫停。 虽然对该类疫苗热衷度有所降低，且迄今为止美国尚无正式批准上市的添加佐剂流感疫苗，但 Pavia 教授对该类疫苗给予很大肯定，他认为如果采用了这种含佐剂疫苗，兴许本次流感季疫苗防治效力就不会从 65% 跌至 23%，而可能是降至40%-50%。 随着科技不断地进步，如重组 DNA 这样的高新技术，将不再需要细胞等载体培养病毒株，有望实现根据已知流感病毒基因序列生产候选疫苗的理想。虽然该技术目前尚在研发初期，但未来一旦实现将大幅缩减疫苗的生产时间。 6、抗病毒药适用人群之争？ 当前可用抗病毒药（神经氨酸苷酶抑制剂）的疗效尚存争议，有研究显示用药者似乎可缩短症状持续时间约一天。相比采用疫苗接种方式防病于未然，人们更愿意接受生病时服药治疗以及承担因服药附带而来的风险。 Poland 教授表示，抗病毒药物确实能够挽救患者生命，但广泛用药的同时可能会诱发同抗生素滥用相似的后果（程度弱于抗生素滥用），即人为选择性压力诱使病毒突变进而降低抗病毒药的效用。 Pavia 教授对此表示赞同，并认为使用抗病毒药需谨慎。在美国，抗病毒药也是价格不菲，普通的约为 100 美元 / 剂，昂贵的如最新可注射药物帕拉米韦高至 900 美元 / 剂。此外，药物不良反应也应纳入考虑范围之内，如奥司他韦虽然耐受性相对较好，但可导致约 10% 比例的呕吐副反应。因此，本着“无害原则”，选用抗病毒药时需要适时、适人、适症。 不同研究对抗病毒药效用的结论不尽相同，可能与所选观察人群基线资料不同、实验设计有差别、统计标准严密性各异等因素有关。Pavia 教授承认，他们所开展的多项观察性研究结论也不完全一致。 住院患者接受抗病毒治疗，转入 ICU 和死亡的风险有所降低；高危患者早期接受抗病毒治疗，住院或进展为肺炎的风险有所降低。这是 CDC 推荐方案的基础，也是 Pavia 教授所赞同的。 Pavia 教授表示，对于健康人群是否使用抗病毒药治疗流感，他们持不赞成也不反对的态度，需视具体情况而定；但对于有并发症高风险的患者人群（如有基础病、老年人、孕妇、重症或病情加重需住院治疗流感者），正如 CDC 所建议的那样，应该使用抗病毒药进行治疗。 7、应怎样使用抗病毒药治疗流感？ Pavia 教授强调，使用抗病毒药需趁早。若出现症状后 48 小时内用药，约 30 小时症状就会有所改善；而若出现症状后 48 小时以外才开始用药，那么用不用药都没有显著差别了。 对于住院接受治疗的流感患者，有研究显示，该人群即使在出现症状 48 小时后再用药，仍能得到一定程度的临床获益。CDC 指南指出，对于病情重、需住院甚至转入 ICU 治疗者，采用 48 小时作为划分治疗与否的节点并不恰当。 但也应该明确，该类人群接受治疗越早越好。研究显示，比较分别在 24、48、72、96 小时接受奥司他韦治疗的住院患者预后，结果发现治疗时间延迟相应影响着患者 ICU 转入率或死亡率；但尚没有充分证据支持将该结论外推至扎那米韦、帕拉米韦等其他抗病毒药疗效上。 8、流感要用抗生素吗？ 美国 CDC 最新研究结果显示，调查2012-2013 年度门诊病人治疗规范，经实验室检查确诊流感的患者中，仅 16% 接到了奥司他韦或扎那米韦的处方，却有 30% 之多接到了三种常见抗生素之一。Pavia 教授指出，治疗流感给予抗生素处方的问题比较突出。 Poland 教授强调，除非有确切的医学证据提示适用抗生素，否则不要轻易处方，这也是目前我们面临抗生素耐药危机的原因之一。 Pavia 教授分析其中原因，出现上述现象可能与人们对抗病毒药不了解以及混淆何时用药、何时不用药有关；还与人们“根深蒂固的心理倾向”有关，即患病后处方抗生素可以满足患者“要点什么”的心理需求；此外，医生也不愿承担不使用抗生素所带来的潜在风险。 9、流感防治之未来路在何方？ Pavia 教授援引 2009 年甲型 H1N1 流感疫情报告（医学研究所前主管 Fineberg 博士撰写）指出，现在世界应对另一场流感大流行或类似的疫情时是准备不足的，前不久爆发的西非埃博拉疫情就是我们缺乏准备的证明。 Pavia 教授认为，我们在考虑应对流感大流行策略时思路应放宽些，好好反省传染疫情来袭时全球如何协调有序地应急相应。未来也许再不会遇到另一场埃博拉，也许再不会遇见另一场 SARS，但有一种传染病必定会卷土重来，那就是流感——只是不知道它何时再发生罢了。 Poland 教授对未来不久就能有新型流感疫苗问世并不看好，他认为如今流感疫苗利润低、生产商缺乏研发动力、疫苗制作工艺复杂等因素，都阻碍或延缓了新疫苗的研发进度。未来会有进步，但不是近期就能看到成果。 Pavia 教授对未来抗病毒药物给予了类似的评价，他认为现有抗病毒药并不完善，例如奥司他韦耐药就日益成为一个突出的问题。每年有20000-40000 人死于流感，我们需要疗效更优良的药物。 最后，Pavia 教授寄语流感未来防治之路，期望下个 8-10 年我们能吸取以前的教训，研发出安全、高效的流感疫苗，新一代抗病毒药物疗效更优。 信源地址；http://infect.dxy.cn/article/99358
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发表于 2015-2-11 12:16
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