王辰院士：临床研究，我们做得还太少

星火

围绕中日友好医院建院30周年而举办的“而立论坛”持续3个多月，举办学术活动39场，邀请了国内各学科领域的专家学者、院士及诺贝尔奖获得者演讲，内容涵盖文化、历史、人才等。1月20日，王辰院士在“而立论坛”总结会上强调，文化、学科、管理和人才是该院未来发展的四大核心，尤其是学科建设和科研能力更须突破。

星火

中日友好医院院长、中国工程院院士  王 辰

　　临床研究是医学研究极为重要的组成部分。那么，什么是真正的临床研究？

　　我在查房时问医生：“什么是你的临床直接经验？”他们回答：“就是摸爬滚打，日复一日的临床工作。”单有这个经验就够吗？我们需要思考。我们如此珍视的所谓来自临床的直接经验是宝贵的，是作为医生的基本要素，但必须要知道，它还是粗浅和模糊的，是还没有经过科学方法验证的经验。

　　我们有没有别的直接经验？我问到临床医生的时候他们无言了，说这个好像就是我们的直接经验。实际上，有一个更高层次的直接经验，就是来自研究，尤其是来自针对临床问题提出的临床研究。这个临床研究是在科学上发现提出问题，而且是过去医疗实践中的不足，然后提出和凝练问题，用创新思维和方法解决问题，从而改善今后的诊疗事件，这就是临床研究。

　　这样高层次的临床直接经验可以改善医学界临床实践，因此，这是我们应无比珍视的。只有从事研究工作的医生，才能站到医学的巅峰上，才能引领医学的发展，成为医学的促动者。

　　行医中每个病例都是研究过程，村医也不例外

　　现在有种说法，就是说医生不能搞科研和教学，搞科研和教学会影响临床工作，都去搞科研了病人谁看呢？这是很糊涂的话。对科室来讲，你要不做科研和教学的话，医疗也不会有先进的水平。研究工作追求的目标是能够改善临床实践，临床实践的明天比今天要好。只有通过研究工作才能达到这样的目标。想想看，行医中是不是每个病例都是研究的过程呢？

　　所以，临床和研究根本是高度统一、天然一体的，每个病例身上都蕴含着科学奥秘，隐藏着医学上的重大突破。也就是说，没有研究就无法造就好医生。即使是村医，他也需要研究，这样他的经验积累层次才更高一些。因此，不仅仅是说大医院的医生，就是普通的村医都应该做研究。

　　如果你真正想把研究做好，一定要把这个搞清楚，以科学载体的形式发表出来，才能改变医学界的整体观念、思想和作为。这就是要写成论文。论文是知识分子应该掌握的必然能力，以论文表述揭示规律是研究的一个重要环节。论文是进行科学研究的一个重要组成部分。

　　中国仅有3%的临床研究，可还有人喊不该做研究

　　中国人口多、病例多，主要集中在大医院，相对来说，一些组织研究成本比较低。美国的一年住院人数是3600多万，多少年都是这样。中国由于医保的普及，一年的住院人数是1.89亿。而美国的平均住院日是4.5天，中国的平均住院是10天多。我国住院时间是美国的2倍多，住院人数又多了这么多，加在一起中国比美国多了十几倍可供临床研究院内观察的资源，这个资源我们利用了吗？

　　我们并没有利用好，但是还有医生在喊着医生不该做研究——“我们临床够忙的了，做研究会耽误临床的。”这就是我们现在面临的局面。中国只有不到3%的临床研究。   

　　临床专家们有多少能够谈出转化医学的准确含义？各家医院在建转化医学中心，盖了那么多房子，转化医学是一种思维模式、一种行为模式。大的医学模式转型是从生物医学模式向生物—心理—社会模式转型，而研究上的转型是一种研究模式的转型，是多学科、立体的，相互交融、共通的，各自在各自频道上唱着各自的歌而组成雄浑的交响乐，直至提供全套的解决方案，集基础研究、临床研究、药学研究、器械开发、卫生政策、社会行为为一体，这叫转化医学研究。

　　临床研究本身不发达已经成为国家实行转化医学模式的制约因素，而且在知识产权上观念非常淡薄，甚至有时候是无知，这就是我们现在面临的一个问题。我们甚至将研究和临床隔离开、对立起来，未将临床研究视为医生研究工作的主业，未认识到临床研究对诊疗工作的重要性。我们的观念是落后的，能力是欠缺的。

　　中国临床研究须进入加速期，指南中应有中国数据

　　最基本的病例记好了没有？病例的真实性一点都不能含糊，这是临床的基本点，但目前在医学界还不善于提出临床研究问题，反而经验主义盛行。我们应当追求临床研究和诊疗实践。目前国际指南中鲜有中国的证据，我们基本是用研究高加索人制订的指南指导我们的实践。人和人之间尚且不一样，更何况人种之间呢？

　　要做一名好的临床医生一定要懂得掌握临床研究。针对临床实际问题，探求创新路径，揭示疾病规律，新技术新方法由此产生，成为规范指南的依据，直接提升诊疗水平，改善临床实践。

　　目前中国的临床研究还处于很低的水平，现在必须进入加速期，要迅速转折、提高。中国在世界医学临床领域要有一席之地，指南里面不能没有13亿人的数据，不能全用外国的指南数据指导我们的临床。一旦中国的临床研究体系和能力体系建立起来，会从根本上提升中国的医疗乃至整体卫生水平。这就是我们现在当务之急应该做的。

（本报记者方  彤整理）

佳蕙淼淼

谢谢分享！
中国人口多、病例多，主要集中在大医院，相对来说，一些组织研究成本比较低。美国的一年住院人数是3600多万，多少年都是这样。中国由于医保的普及，一年的住院人数是1.89亿。而美国的平均住院日是4.5天，中国的平均住院是10天多。我国住院时间是美国的2倍多，住院人数又多了这么多，加在一起中国比美国多了十几倍可供临床研究院内观察的资源，这个资源我们利用了吗？

焚膏继晷

临床科研是做得少，但相对于临床科研，一些理论上的科研，就更少了。

星火

儿科作为一个赚钱难的板块未来到底有没有商业化盈利的可能？我们先要问两个问题，一个是人口结构变化会对这个行业造成怎样的影响？另一个则是传统端如何与移动端结合创造盈利可能？
先来看人口问题
中国80年代生育高峰时候每年新生人口超过2300万，90年代后开始稳步下降，2000年之后逐步降到1500万以下，这个趋势非常明显。同时，育龄期妇女人口减少，未来15年生育主力军是85后、90后，而他们的数量本身相对80-85和70后已经下降很多。因此未来这个市场的用户群呈长期下降趋势。同时伴随这种趋势的是中国缺乏专业幼儿抚养机构，祖辈是带孩子的主力军，因此造成了大量留守儿童，在村镇上儿科的医疗服务能力是很弱的，这里面远程医疗的机会是存在的。
此外，儿科用户需求是当下的，且由于年龄变化需求变化大，很难有长期忠诚度，让用户掏钱来盈利很困难。
儿科的需求分两块，一是医疗需求就是治病，另一点是日常小问题处理和保健，其实这占到绝大多数。和孕期一样，大部分儿科的问题都是常见的，可以通过标准化健康服务来解决。但如果纯粹做健康服务，让消费者掏钱是很困难的。虽然父母更相信来自医生而不是网络的健康信息，对有名望的医生更是愿意追随，但大部分人获取信息的途径仍然是免费的，而且这种咨询很难有长期黏性。
在儿童健康出现问题的时候父母会很快追随这种信息咨询，过后就不会忠诚使用下去，其需求是很实际的。举个例子，市场上曾经有儿童医院尝试用会员制的年费模式来吸引病人，但最后效果并不理想，很少有人会为没有发生的情况去支付医疗费用。打包医疗不像打包衣服或者运动卡那样，可以创造需求。
移动端和线下端分割开来很难真正推动服务
虽说大部分咨询纯粹是保健类的，但这也是最难收费的。而父母愿意马上掏钱的就是看病，比如发烧感冒拉肚子这样常见的问题，很多父母会在获得医生诊断并得出了让他们放心的结论后，才转向保健需求。如果没有前期的医疗服务，直接去做后面的保健，还是脱离了最核心的本质。
说到底，父母看重的是作为医病和诊断主体的医生，脱离了这个核心，成为一种咨询，要靠此盈利是很困难的。
儿科虽然是不可能通过大检查和大处方来牟利，但儿科是很看重服务的，尤其是基础医疗。这里面确实有机会，主要是快速儿科诊所。
儿科医院人满为患是因为集中了大量常见病例，相比****，儿童的情况其实大部分都是常见的，完全可以通过下放到社区的快速儿科诊所来解决。这类诊所的标配不需要太多，主要是血液和粪便等常规检查，儿科加保健医生，以及一些基础行政人员比如提供就医流程服务的护士等。这种诊所前期投入小于常规诊所，可以快速复制。
在有了线下做支撑的情况下，才有可能去做一个健康教育平台。除了针对常规问题，还有儿童慢性病比如哮喘、肥胖和糖尿病等做后期管理。正因为儿童不会表述自己的特性，儿科在虚拟端的应用是有局限的，必须由线下服务为核心去支撑才行。

鬼才

焚膏继晷 发表于 2015-1-26 17:16
临床科研是做得少，但相对于临床科研，一些理论上的科研，就更少了。

现在我们的感控最缺少的就是基础研究! 当然这当中有许多客观原因。

星火

鬼才 发表于 2015-2-12 11:13
现在我们的感控最缺少的就是基础研究! 当然这当中有许多客观原因。

扶不扶摔倒的老人已然成为中国社会的热点。作为一名医生，我不想去掺和这扯不清的法律和道德问题，我就从一个心血管医生的角度单纯探讨一下晕厥病人现场处置的技术问题。希望对大家有帮助。

很多影视剧里都可以看到这样一个镜头：一个人突然晕倒在地，周围的人看到后立即上前扶起他，并试图将其唤醒。生活中大家采取的策略也差不多是这样。而且大家也完全没有意识到这样做可能并不正确。

能够引起晕厥的原因很多，想说清楚一点都够写上几万字了。但简单来说晕厥的本质之一是大脑功能的障碍。引起这种问题有可能是大脑自身的问题，比如脑血管意外（中风、脑出血等）、癫痫，也可能是心脏或外周血管的问题导致血压降低脑供血供氧不足，比如心脏骤停、严重心律失常、各种原因的低血压，或是单纯的缺氧，比如窒息。其他原因相对少见，我就不讨论了。

或许你对让人躺在地上于心不忍，但平卧状态却往往是当时的最佳选择。

一、平卧可以让心脏泵出的血压更容易到达大脑，有利于改善脑部供血，减少大脑受损的风险，有利于患者苏醒。

二、平卧可以避免患者再次摔倒。

三、平卧对于患者来说最省体力。

四、平卧有利于心肺复苏等施救手段的进行。

五、对于外伤患者盲目搬动可能回造成二次伤害。

那么坏处呢，其实我说不出来，最多地上有些凉和脏。

对于心血管疾病的患者，除了急性左心衰，其他患者躺着都是有益无害的。对于脑血管意外和窒息的患者躺着也不会有什么明显坏处。

根据国外研究资料，晕厥中有七成以上是血管性晕厥，这种晕厥发作时会出现血压和心率减低，平卧位是最好的现场处理。其实血管性晕厥的患者在平卧后绝大多数会很快苏醒。

而对于体位性低血压的患者，平卧更是最好的急救方法。我曾经遇到过一个患者在公交上晕倒了，周围好心人急忙把他扶起做到凳子，等车到站后大家发现他叫不应了，等送到急诊室后已经救不回来了。加入后来赶到，告诉我他经常发作低血压，平时家里一发就会让他躺下休息一会儿。可能这次被扶起坐得太久了，脑子缺血缺氧太久，造成了严重后果。

最后我还有两点想提醒大家注意

第一、如果患者有呕吐，必须将头侧过去，以免呕吐物被误吸入气管造成窒息和感染。

第二、如果患者躺着的环境有造成再次伤害的风险应该及时转移至安全地点。