自产自编的病历书写规范口诀，你可以向医务部去炫吗？

婉若秋水

       病历检查、处方点评等工作论坛的战友不会亲自参与，但如果喜欢联络医务部/科，同他们分享这么几则口诀，是不是不亦乐乎呢？患者安全十大目标其中包括手卫生一项，这是与感控相关的。

       工作需要编撰了以下口诀，首发在其他论坛效果还是不错，再与感控同行分享，如果喜欢欢迎分享，如果觉得没滋味就路过喽。

      鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长，不便于宣教及记忆，其实及时、规范、客观的书写及核心制度落实，关键在于一个责任心的问题，自编了口诀以便于我们渗透管理，也省了我们碎碎念。

口诀主要覆盖了病历书写时限等，请大家就核心制度落实方面不曾归纳进去的方面，多多提出宝贵建议！集思广益大家的良策后，就可以附在本年度质量手册的后面了，并设想制作一些精美卡片粘贴在医生办公桌上？或者大家认为在哪里出现较好？
1、处方点评口诀

处方点评三五七，   前记内容要全齐
正文药品通用名 ， 用法剂量要具体
空白之处划斜线 ， 后记签名要规范

注解：处方点评三五七，三指急诊处方量不超过3天，七是慢性病处方量不超过7天，五是单张处方不得超过5种药品；
前记内容中包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；
正文中，药品不能写商品名，要写通用名；

2、病历书写规范口诀
病历书写责任心 ， 核心制度方扎根
及时完成留痕迹， 病历讨论有助益
出入手转交接死， 完成时限二十四
首程记录八小时， 日常病程要及时
病危病程日1次 ， 病重患者2天1
平稳3天记1次 ， 主治首查四十八
抢救记录精确分， 6小时内必完成
输血手术特殊检 ， 沟通告知书面签
合理检查与用药， 医嘱单中见端详

注解：病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。

3、患者安全十大目标

一项查对四安全   有效沟通手卫生

防范跌倒与压疮   重视实验危急值

注解：一项查对指查对制度，四安全指手术安全核查、用药安全 、报告医疗安全不良事件 、患者参与医疗安全。

婉若秋水

16项医疗核心制度口诀，是根据其他战友的版本改编的：

一首二查三讨论    病历书写须认真
手术输血危急值    沟通告知要及时
值班会诊救危重    转科转院遵流程

核心制度注解:
一首：(1)首诊负责制；
二 查：(2)查房制度；(3)查对制度。
三 讨 论：(4)疑难病例讨论制度；(5)手术前讨论制度；(6)死亡病例讨论制度。
病历书写：(7)病历书写基本规范与管理制度。
手 术：(8)手术分级管理制度。（9）手术安全核查制度
输 血：(10)临床输血管理制度。
危急值：(11)医院危急值报告制度。
沟通告知：(12)沟通告知制度。
值 班：(13)值班、交接班制度。
会 诊：(14)会诊制度。 、
救 危 重：(15)危重病人抢救制度。
转科转院：(16)转科转院。

清清

您太有才了！果断下载。谢谢！

tracy

老师写得太好了，编成顺口溜确实帮助记忆，收藏了

鬼才

才女厉害，这些口诀非常实用。

美人鱼789

非常好的口诀，便于宣教及记忆，谢谢！

jcyyhlb

谢谢老师的的分享，学习了。

zpax

太有才了，帮助大家轻松记忆！

小船儿

老师好厉害的说......默默背下来了。

jiner

老师真是太强，太有才了！！！顺口溜编的太好了，收藏了！！！

285746

太好记了，谢谢老师的分享，下载。给医务科分享。

Bule

老师太有才了，谢谢分亨，

ZL0031226

秋水老师太有才了，很久没在临床干了，近段时间医院上了电子病历，查阅病历过程中发现我们医生入院记录，上面什么检查资料都没有，但是首次病程记录却有检查资料，问他们说是改规矩了，现在是先写入院记录，病人的检查资料没有回，所以没有检查资料。但我看秋水老师的口诀，好像电子病历书写上面也不是这样要求的吧。入院病历和首次病程记录的完成时限和原来要求是一样的呀。哈哈，下载收藏了，谢谢秋水老师。

婉若秋水

医院正在迎评的节奏中，可以帮助医务人员快速记忆十大目标等，受到临床人员的欢迎！

婉若秋水

回13楼ZL老师，电子病历书写完成时限与手写病历的要求是一样的，不要被临床医生忽悠了。        手机发帖无法直接@人。

水果蔬菜水果

感谢老师，您辛苦了，您太有才了，收藏学习了。谢谢。

litong20086

老师太有才了！非常好的口诀，便于宣教及记忆，谢谢老师的分享！

cdh19628

老师您太有才了！果断下载，与医务处分享，谢谢！

星雨落花

老师你太有才了！给你点赞，下载收藏了，谢谢！

hongkanghulibu

非常好的口诀，便于宣教及记忆，谢谢！