鲍曼不动杆菌

guodanni

鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pan drug resistant acinetobacter baumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。        鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。    国内资料表明，A.baumannii 约占临床分离的不动杆菌的70%以上。A.baumannii 对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。分布情况  鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。调查结果显示，鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。从鲍曼不动杆菌的来源看，其感染部位分布广泛，如呼吸系统、泌尿系统、伤口、腹腔及神经系统等。其中以呼吸系统感染占多数(54.2%)。不动杆菌是近几年医院内感染出现率较高的菌属，其中鲍曼不动杆菌所引起的感染应引起重视。

guodanni

（一）对ß-内酰胺类抗生素的耐药机制1）质粒介导或染色体突变使细菌产生ß-内酰胺酶通过水解或非水解方式破坏ß-内酰胺环使抗生素失活这是大多数病菌对ß-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制。金属酶属Ambler B类ß-内酰胺酶属于Bush功能分类3群。根据金属ß-内酰胺酶的底物特征将其分为3a、3b、3c三个亚群。不动杆菌产生的能水解碳青霉烯类的金属酶属3a亚群。目前报道的有IMP一1、IMP-2、IMP-4、IMP5及VIM1、VIM2等。该类酶能介导碳青霉烯类、头孢他啶、拉氧头孢等抗生素耐药性而对哌拉西林和氨曲南敏感性不受影响。其活性不被克拉维酸等抑制剂抑制但可被乙二胺四乙酸(ED-AT)所抑制。2）碳青霉烯水解酶(OXA）即苯唑西林水解酶为染色体介导。OXA型酶为Ambler分子结构分型为D类ß-内酰胺酶属Bush功能分类2d群。D类OXA型酶可使碳青霉烯类抗生素失活但其水解活性明显低与金属ß-内酰胺酶[32]。但是随着插入序列ISAbal的发现对OXA型碳青霉烯酶介导鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素的耐药作用有了新的认识研究发现鲍曼不动杆菌特有的插入序列ISAbal常与OXA-23,OXA-51组基因关系密切其与基因传递关系密切并且能够很大程度上增强这些耐药基因的表达水平从而介导不动杆菌对ß-内酰胺类抗生素的高水平耐药[33]。一些OXA酶能够水解广谱头孢菌素比如OXA型超广谱酶有些OXA型酶能水解碳青霉烯抗菌药物。最早在鲍曼不动杆菌中发现的具有碳青霉烯酶活性的OXA酶是OXA-23在1985年苏格兰一株临床分离的鲍曼不动杆菌种发现当时碳青霉烯类抗生素尚未在临床开始使用。之后陆续在英国、巴西、玻里尼西亚、新加坡、韩国和中国出现。现已确认为OXA-51/69-like是鲍曼不动杆菌染色体天然携带的一组碳青霉烯酶基因。3） AmpC型ß-内酰胺酶由革兰氏阴性杆菌产生的不被克拉维酸抑制的“丝氨酸”头孢菌素酶组成的一个酶家族属Bush l群Ambler分子C类。不动杆菌属细菌主要产生诱导性AmpC型ß-内酰胺酶。AmpC型ß-内酰胺酶对第l代至第3代头孢菌素、头霉素、氨基糖昔类及抗假单胞菌青霉素均耐药对碳青霉烯类、第4代头抱菌素和氟哇诺酮类敏感。4） TEM-l、TEM-2酶Ambler分类A类属Bush 2b群。可有效水解青霉素类第1到3代头孢菌素部分能水解第4代头孢菌素对碳青霉烯类和头霉素类药物敏感活性可被克拉维酸、舒巴坦等抑制剂所抑制。5）青霉素结合蛋白及外膜孔蛋白的改变。不动杆菌对ß-内酰胺类的通透性只有大肠埃希氏菌的1%-3%所以其外膜对ß-内酰胺酶类抗生素是一种屏障仅靠通透性降低很少能产生有意义水平的耐药。现已发现的耐亚胺培南和美罗培南的不动杆菌除ß-内酰胺酶的作用外还发现青霉素结合蛋白的改变和外膜孔蛋白表达的减少或缺失。（二）对其他抗菌药物的耐药不动杆菌对氨基糖甙类抗菌药物耐药主要是产生3类氨基糖昔类修饰酶：乙酰转移酶(AAC) 磷酸转移酶(APH)核苷转移酶(ANT)。对喹诺酮类耐药是由于gyrA和ParC基因突变后编码DNA解旋酶结构改变所致另外一个原因是外排泵系统介导的细菌胞内血药浓度下降。鲍曼不动杆菌对四环素类抗菌药物耐药目前有两种机制TatA和TatB是特异性的转座子介导外排泵。多重耐药鲍曼不动杆菌院内感染的控制和治疗（一）周围环境污染的控制鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境以及人体皮肤表面这些因素在鲍曼不动杆菌爆发流行中有重要意义。鲍曼不动杆菌可通过医护工作人员的手传播正确洗手、手套的应用应用含消毒剂或酒精的肥皂等在控制医院内感染有很帮忙加强环境监测严格的消毒、隔离对控制多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染非常重要。（二）抗菌药物对鲍曼不动杆菌的体外活性测定 体外抗菌活性测定结果为鲍曼不动杆菌感染的治疗提供了最好的指导。研究表明舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有固有的活性但不能增强其他ß-内酰胺类抗生素的作用。喹诺酮类联合ß-内酰胺类、亚胺培南联合氨基糖甙类对亚胺培南敏感株表现出了协同作用。多粘菌素B与亚胺培南、美罗培南、阿齐霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)和氨卞西林/舒巴坦有协同作用。这些发现表明抗生素联合治疗多重耐药鲍曼不动杆菌比单一抗生素治疗有效并可能抑制新的耐药性的出现。治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物临床应用经验抗菌药物的体外活性测定固然重要但在实际临床应用中并不能仅仅按照药敏结果来选择抗生素治疗。前瞻性和回顾性研究均有表明舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌(亚胺培南耐药)引起的脑膜炎、肺炎、腹膜炎、外科伤口和泌尿道感染均能达到良好的效果(治愈率达到67.5%)。有美国学者研究表明氨卞西林/舒巴坦可用于治疗对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌感染严重的院内感染日用量至少6g 每天。有研究报道使用多粘菌素E联合其他抗菌药物(如亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、喹诺酮类、氨基糖甙类)治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染特别是呼吸机相关性肺炎76%的病例取得了不错的疗效。多粘菌素B已对多重耐药鲍曼不动杆菌治疗的疗效目前已明确包括心内膜炎、脑膜炎、肺炎、尿路感染及导管相关感染但单药治疗有可能使细菌产生新的耐药现多主张联合2-3种抗生素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌抗菌效果更理性同时以减少耐药菌株的出现。结语近些年来多重耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗已成为临床治疗难点。到现阶段为止能对多重耐药鲍曼不动杆菌感染有良好抗菌效果的抗生素依然相当少。而鲍曼不动杆菌感染的病人往往免疫力低下、基础性疾病多需接受一些有创性的生命支持治疗（如呼吸机、血液净化治疗、动静脉留置等）这需要我们全方位的考虑治疗方案加强临床病例监测及时合理的调整治疗方案研究治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的新途径。来源：摘自中华医学会重症医学分会

benbenrenqiu

我们医院鲍曼不动杆菌感染也很多，谢谢分享。

xpgk

学习了，在今后的工作中引起重视。

烟如织1

我们医院鲍曼不动杆菌的情况与老师所提供的资料完全一致，是最令我们头痛的病原菌，防不胜防，几次差点引起暴发，关注重点！

张小静

鲍曼不动杆菌现在越来越多了，值得学习和研究！谢谢老师的分享！

jcyyhlb

谢谢老师的资料，下载学习了。

韵秋

鲍曼不动杆菌在我院ICU的检出率也很高，谢谢老师的分享！

saq

guodanni 发表于 2015-1-21 20:12
（一）对ß-内酰胺类抗生素的耐药机制1）质粒介导或染色体突变使细菌产生ß-内酰胺酶通过水解或 ...

内容不错，值得大家学习，我转走了，谢谢！！

石油医院

值得学习和研究！谢谢老师的分享！

lvdongqin1963

谢谢老师的分享，路过学习了。

曲径通幽

鲍曼不动杆菌在ICU中出现真是防不胜防，很是让人担心。谢谢老师的分析