留置导尿管伴随性感染的诊断标准
美国感染病学会国际临床实践指南推荐的诊断标准：①留置导尿后或拔除尿管48h内出现尿路感染相应的症状、体征，如发热、寒战、神经状态的改变、全身乏力、嗜睡、急性血尿和骨盆不适、耻骨上压痛等症状，且无其他原因可以解释；②经导尿管留取标本或拔除导尿管48h内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌落计数≥103cfu/mL或尿中检出真菌。
问题。
影响留置导尿管伴随性感染的因素1.留置时间长
留置导尿管的时间长短是发生CAUTI最重要的危险因素。早在1997年美国学者就提出，留置导尿感染率与留置时间呈正比，随留置导尿时间的延长，菌尿阳性率逐日增加。美国疾病控制预防中心的一项研究显示留置导尿1d，泌尿系感染为1.0％，留置2d感染率为5.0%，大于14d感染率为100.0％。国内研究发现，留置尿管≤7d的感染率为5.26%，8～14d的感染率为26.92%，≥15d的感染率在51%以上。而长期留置导尿管(大于28d)，感染风险高达100%。
2.更换频繁
长期留置气囊导尿患者可间隔4周更换1次导尿管。根据循证实践，硅胶导尿管使用3～4周后才可能发生硬化现象。而美国疾病控制中心推荐的实践原则是:应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。
3.导尿管种类
小于7d的留置导尿管的患者中，使用银合金和抗菌性导尿管者菌尿发生率较普通导尿管显著下降。具有抗菌作用的银合金导尿管、聚四氟乙烯涂层的导尿管和呋喃西林导尿管均优于普通导尿管。
4.集尿装置及其更换频次
国外一直以来应用的都是密闭式集尿装置，其优点就是一体式的装置能够有效避免更换集尿袋时人为因素引起的感染，形成一个无菌的内环境。而国内普遍应用的则是分体式的集尿袋。对集尿袋的更换频率，研究显示，每3天更换1次集尿袋尿培养阳性率低于每天更换1次和每周更换1次。单向活瓣集尿袋的更换时间以1次/周较适宜，一次性塑料普通无菌集尿袋的更换时间，以2次/周较适宜，不同集尿袋对尿路感染有不同影响。
5.消毒剂及药物
留置导尿患者尿道口的常规清洁、消毒护理为用0.1%苯扎溴铵液清洁会阴，2次/天，一般在8:00-9:00、15:00-16:00清洗会阴，可以起到抑菌的作用，但未能有效地杀菌。而根据细菌生长规律及消毒剂的药理作用将会阴护理时间改为8:00-9:00、20:00-21:00，并在护理后给予安尔碘Ⅲ型喷雾，发挥了其缓慢释放有效碘以达到持续、长时间杀菌的作用，同时形成喷射粒子进入导尿管与尿道黏膜间隙，能够破坏菌膜，效果优于常规护理。或可于每次会阴护理后使用活性银离子抗菌凝胶涂抹尿道口，能有效预防并降低留置尿管相关尿路感染。也可应用0.5%碘伏润滑尿管替代石蜡润滑，并消毒导尿管、尿道口和外阴，菌尿阳性率会降低。在用药方面，大多数指南不提倡对症状性菌尿症使用任何抗生素和任何形式的杀菌剂以及在集尿袋中用药。
6.膀胱冲洗
对 策1.应用质量管理模式进行有效干预
应用质量管理模式如6Sigma方法系统分析留置导尿感染原因准确，采取的控制感染措施能有效降低留置导尿感染风险。也可应用持续质量改进（CQI)的质量管理理论，对尿管使用的质量现状进行原因分析、制定预期目标、采取相应质量改进方案。或采用 PDCA循环管理，干预护理的每个流程，如尿道口、导尿管与集尿袋接口、集尿袋放尿口的日常护理（尿道口的日常护理用温水或生理盐水清洁，对大便失禁患者先清洁后用0.1%碘伏消毒，保持尿液引流系统的通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口，更换集尿袋时严格执行无菌操作，并用0.1%碘伏消毒尿管与集尿袋接口上下125px范围，集尿袋放尿口打开时必须消毒）。
2.严格把控导尿管置入
最有效的防止感染的手段就是避免留置导尿管，除非有留置的指征。可在ICU和病房启动对留置导尿管零容忍的医护合作项目，分两阶段实施，运用指南中的守则，由责任护士干预，每天对管辖床位留置导尿管患者的主治医师询问留置是否有必要，及时进行拔除。或建立一个医院的规章，通过定义、评估、实现、调整/维护、监督5个步骤的模式来降低留置导尿管植入后的感染风险，对长期留置导尿管的人群还可以建立尿管记录评估单，从而实现降低CAUTI的目的。
3.合理应用信息化途径，建立健全监控体制
在美国，早在2008年起美国医疗保险开始拒绝为由于在住院期间置管而引起的感染买单。因此国外对于CAUTI有较高的关注度，通过软件开发、实施评估，进而带动CAUTI的防治，软件使用前后CAUTI的相关费用减少50%。监测的途径也是多种多样的，也构建了相关的评估量表，从而降低了置管后的风险。借助信息化的途径加强患者的知晓情况，充分保障患者的知情同意权。
4.开展循证护理，降低感染率
在中国防止导尿管伴随性泌尿系统感染的相关指南还不完善，对于国外的循证指南生搬硬套者居多，而循证的关键就是为每一个医疗、护理行为找到科学的依据，而非守旧的经验谈。应用国外的指南时本土化是要点，其次就是按人群的特点“因人施护”，最终通过实践探索出符合中国护理特点的指南。
来源 《中国护理管理》2015年第1期
发表于 2015-1-21 14:46
发表于 2015-3-5 16:16
