CDC最新版：职业性HIV暴露后预防处理措施及建议

星火

布于2015年1月19日 14:26
摘要

本报告发布了最新版的针对医护人员在医护工作中由于接触了可能含有人类免疫缺陷病毒（HIV）的血液或其他体液从而导致职业性感染HIV的暴露后预防处理措施及建议。尽管暴露时的操作处理规程保持不变，本文对职业性暴露HIV的人员在HIV暴露后预防治疗（PEP）的建议流程以及随后的HIV后续检测规程进行了一定的更新。
本报告依次重点强调了一级预防策略、及时报告和职业性暴露的及时处理；当发生可能的暴露时坚持采取建议的HIV PEP制度；对暴露的处理时咨询专家的意见；后期对PEP的坚持；治疗时副反应的观察等多项内容的重要性。
建议流程（PEP）

* 当发生职业性暴露时立即进行PEP流程处理。


* 尽可能及早确定暴露源患者的HIV状况，以指导PEP流程进行。


* 当发生职业性暴露后最快速度开始PEP治疗流程，并持续4周。


* 新建议——对所有的职业性HIV暴露人员，PEP治疗流程应包含至少3种抗逆转录病毒药物（附录A）。


* 在发生Box 1中任意一种情形时，建议职业性HIV暴露人员咨询专家意见。


* 对发生暴露的人员提供密切的跟踪观察（Box 2），内容包括：咨询、HIV基线与跟踪检       测、药物毒性观察等。跟踪观察应于发生暴露72小时内及时开始。


* 新建议——如果对发生职业性暴露的医护人员的HIV跟踪测试使用的是最新的第4代HIV      p24抗原-HIV抗体联合检测，则HIV检测应在发生暴露4个月后完成（Box 2）。如果未能使    用该最新检测平台，则HIV检测应在发生暴露6个月后结束。
正文

1、医护人员与暴露的定义

医护人员（HCP）指所有在卫生医疗机构内有偿或无偿从事具有潜在暴露于传染物（血液、组织、其他特殊体液等）、污染的医疗用品、设备或环境表明等的工作人员。医护人员包括但不限于：内科医生、护士、齿科工作人员、实验室工作人员、学生及实习生、还有不直接接触病患护理的人（如家务、安保、义工等）。

暴露的定义为由皮肤穿刺伤、破损等导致与可能具有传染性的患者血液、组织或其他体液直接接触的情况。

2、职业性传播HIV的风险

职业性暴露HIV后导致HIV传播的风险大小随形式及暴露的严重性不同而不同。其中，穿刺伤导致接触后传染的概率最高。

暴露接触的物体中，血液传播的能力大于组织、其他体液等。

3、PEP流程使用的抗逆转录病毒药物

目前应用的治疗HIV感染的药物主要有6种，分别为：核苷和核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTIs）；非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）；蛋白酶抑制剂（PIs）；融合抑制剂（FI）；整合酶链转移抑制剂（INSTI）和趋化因子（C-C motif）受体5（CCR5）拮抗剂。

4、抗逆转录病毒药物的毒性与药物相互作用

职业性暴露HIV的人员应进行持续4周的PEP流程。但是，很多人因为药物毒性作用与副作用导致无法完成4周的治疗，附录B记载了目前使用药物的毒性数据，以供后续人们使用时参考。

5、HIV PEP流程的选择

在PEP治疗流程中，建议至少使用3种或以上的药物。应依据毒性、副反应谱以及最适剂量表进行综合考量，制订出最优的，副反应最小的治疗计划以利HCP能够成功完成整个PEP流程。

6、抗逆转录病毒药物的耐药性

如暴露源的患者已知对某种治疗药物产生耐药，则对职业性暴露的医护人员进行PEP治疗时应注意取消该药的使用。

7、孕期与哺乳期抗逆转录病毒药物的使用

对孕期与哺乳期发生职业性暴露HIV的医护人员在制定治疗计划时应与普通人员相同。但在用药时应经过专家咨询后方可使用。

8、急诊科医生对职业性暴露的处理

由于急诊条件的限制、部分医生预防意识的欠缺以及暴露源的隐蔽等原因，许多急诊科医生遭遇职业性暴露的风险很大。因此，对这些医生的建议是首先要认识到暴露的危害性，以及增强自己的操作和处理技能，同时注意保护自己。

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星火

几年四川大学华西医院麻醉科连续成功处理本院及周边医院数例术中恶性高热，积累了丰富的经验。为帮助全国各级医院及时准确地识别和救治术中恶性高热，华西医院左云霞教授、刘进教授主持制定了华西专家意见：术中恶性高热的识别与治疗方案，简洁实用，经左云霞，刘进教授授权特通过本论坛公开发布，供大家参考！
恶性高热的识别
恶性高热的早期识别与及时治疗对于患者的存活至关重要。在接受诱发药物期间或者使用之后都可能发生恶性高热，甚至既往安全接受过全麻的患者也有可能发生恶性高热。
诱发药物  所有挥发性吸入***，去极化肌松药（琥珀酰胆碱）
临床体征
早期体征
代谢方面：体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促
氧耗量增加
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
大汗
皮肤红斑
心血管系统：心动过速
心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）
血压不稳定
骨骼肌系统：咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）
全身性肌肉僵直
晚期体征
高钾血症
中心体温快速升高
血中肌酸磷酸激酶显著升高
血中肌红蛋白显著升高
小便颜色加深（肌红蛋白尿）
严重的心律失常或心脏停搏
DIC
鉴别诊断
麻醉及镇痛不足
感染或败血症
通气不足或新鲜气流量过低
麻醉机故障
过敏反应
嗜铬细胞瘤
甲状腺危象
颅内出血
神经肌肉性疾病
腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高
***、毒品
恶性精神安定剂综合征
肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断；术后联系患者家属，建议其进行基因筛查或肌肉收缩试验。
恶性高热的处理
当怀疑发生恶性高热时，应尽快开始治疗。处理手段应根据恶性高热的即时临床表现进行调整。
立即：停用诱发药物
撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）
以高流量纯氧（>10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）
病情汇报，寻求帮助（恶性高热处理小组）
换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）
告知外科医生，终止或推迟手术
丹曲林：尽快获取足够丹曲林（36~50瓶），（药房，附近的其它医院）
静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）
根据病情发展，每6小时静注/或静滴追加丹曲林1~2.5mg/kg
用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。
用量一般为10mg/kg.d，但若病情需要，可使用更大剂量。
监护：常规监护（ECG，NIBP，SpO2，EtCO2）
中心体温
建立大口径静脉通道
动脉置管，中心静脉置管，留置导尿管
抽取血样测量K+，CK，肌红蛋白，血糖，动脉血气，肝功、肾功及凝血功能
留取尿样测肌红蛋白含量
检查是否有骨筋膜室综合征相关体征
严密监护至少24小时（ICU，HDU，PACU）
对症治疗
高热：静脉输注低温生理盐水（4℃，2000~3000ml）
体表降温：用冰水湿透布类覆盖体表并用风扇吹拂，或将冰袋置于腋窝或者腹股沟处
冰盐水灌洗膀胱、胃腔或腹腔
体外循环降温
当体温<38.5℃后停止降温
高钾血症：葡萄糖50g + 胰岛素10u（****），葡萄糖25g + 胰岛素5u（儿童），
CaCl2：0.1mmol/kg，（7mmol =10ml，70kg），或葡萄糖酸钙
必要时进行血液透析
酸中毒：高容量通气使动脉血二氧化碳值维持在正常范围
pH<7.2时静滴碳酸氢钠
心律失常：胺碘酮：300mg（****），3mg/kg（儿童）
β受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔）
其它抗心律失常药物（禁用钙通道阻滞剂，因其与丹曲林合用会加重高钾血症，导致心脏骤停）
维持尿量> 2ml/kg.h：呋塞米0.5~1mg/kg
甘露醇 1g/kg
充分静脉补液：晶体液（乳酸林格液或生理盐水）
（四川大学华西医院 左云霞）
恶性高热病理、表现、救治示意路线图
--------四川大学华西医院  刘进

星火

生——病人的护理等级由你说了算
2015-01-26健康报?医生频道
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（本文为健康报·医生频道原创作品，转载请标明来源）
黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师 班甡生
　　临床上经常有医生或护士发现，医嘱的护理级别与患者实际所需的护理级别不一致，如果按照医嘱执行，患者实际需要的护理服务不能满足；如调高级别，又恐被疑过度医疗。这是医疗流程内的隐患。矛盾出来后，护士认为医生应该调整护理医嘱，而医生则认为护理的事情不该医生管。护理级别到底该由谁来定呢？
　　有人曾经对上海市二级以上医院做过调查，结果发现，认为护理级别应由医生确定的占76%，认为应由护士确定的占4%，应由医生和护士共同确定的占20%。可见，大多数医护人员认为护理级别的制定应由医生定。医生下医嘱的内容规定里也包括护理等级的确定，护士只是执行医嘱。既然是医生的分内事，那么就该对如何划分等级心中有数。
　　医院越来越以病人为中心，结果发现，病人除了病情程度不同外，生活自理能力也有差别。然而调查发现，以病情定护理级别占100%，以自理能力定护理级别仅占57%。这说明医生缺少对患者自理能力的评估。
　　偏瘫病人治愈出院后，应该是二级护理还是三级护理？这个问题曾经存在争议。2013年出台的护理分级卫生行业标准，于2014年5月1日起实行。新的护理分级标准补充和细化了分级标准的内容和依据，也解决了以前的争议。比如，强调病人入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级，同时根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级，再根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级。
　　Barthel指数（巴塞尔指数）是对日常生活进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。总分100分为无需依赖（完全能自理，无需他人照护），61～99分为轻度依赖（极少部分不能自理，部分需他人照护），60分以下逐渐为中度依赖和重度依赖，共分四个等级。按此标准，一个大小便能自理且仅有偏瘫卧床的病人指数在61分以上，在治愈出院时只需定为三级护理。

星火

失的信任
2015年3月16日 10:46


     初次见万氏兄弟是在武昌区法院门口，那天，法院通知他们去取一个通知，完事之后，我们和他们一起去万润平在汉口租住的住房。万润平租住汉口的老城区，平日在武汉做木工，他住的房子阴冷而昏暗。我们的采访，就选在了他租住的房子门前。

     采访进行了将近三个小时，采访过程中，万润平的弟弟万东平一直拿着手机，将我们的采访全程录了下来。这种情景我们过去也遇到过，但多数都是在采访企业或者政府部门的时候。像这种普通的当事人全程录制我们采访的，还是第一次。

    万润平兄弟非常配合我们的采访，每次见面都倒茶递烟，反复要请我们吃饭。但我知道，他们并不太信任我们。他们将我采访的过程全程录下来是为了留下证据，万一我的节目没有支持他们的结论，他们会从我的采访内容中寻找我这么做的动机。

   其实不光我们，在过去三年时间里，万氏兄弟为了寻找自己丢失的右肾，和湖北省人民医院，法院，司法鉴定所等多个部门打过交道。他们对所有这些单位，都流露出深深的不信任感。万润平丢失的右肾之所以难以找到，更深的原因在于，医患之间，甚至人与人之间的信任，早就消失了。

   这个新闻其实调查的难度并不大。万润平在2010年9月19日晚在湖北省人民医院做了手术，手术前的当天做了一次CT，手术后的9月30日又做了一次，两次CT的结果均显示，右肾是存在的。这份9月30日的CT，也成了法医鉴定最重要的证据。给万润平做司法 鉴定的明鉴法医检定所，是在九家符合资质的鉴定机构中抽签产生的。他们的鉴定结论是：第一，万润平的右肾没有在手术中被割除；二，万润平自从2010年9月19日之后，没有再做过外科手术。

   给本案做司法鉴定的徐法医退休前是湖北省高院的法医，他解释自己的鉴定结论时说，“不管后来万润平做过多少次检查，也不管这些检查的结果如何，只要没有推翻9月30日的CT检查结果的证据，就不能证明万润平的肾在手术中被偷割了。”但万润平兄弟提出，9月30日的CT是院方伪造的，万润平在9月30日那天并没有做过CT检查。我们查找了万润平的原始病例，9月30日的CT检查，医嘱，检查结果以及根据这份检查在其后几天的诊断结果都很完整，看不出伪造的痕迹。我们又专程去了湖北省人民医院的档案室，调取了万润平9月30日CT的原始数据。这些原始数据前后都有特定的编码，而且刻录到光盘后，都是不可更改的。与此同时，我们将万润平9月19日的CT和30日的CT进行了对比，其受伤的部位和骨折的位置也完全一致。这是与此事完全无关的北大人民医院医生阅片后的结论。

   但是，这一切，万润平兄弟完全都不信。他们依然认为万润平的右肾是再手术中被偷割了。他们一遍一遍去各地的医院去做检查，每次检查的结果都一样，“右肾缺如”。但他们却始终拿不出9月30日CT检查造假的直接证据。

    节目中的徐法医是个性情中人，采访完一定要和我们吃顿饭。饭桌上，徐法医讲起自己不久前鉴定的湖北省人民医院的一个案例。一位医生在给患者做骨瘤手术时，没有做病理分析，想当然地认为是良性的，薄薄刮了一层就重新缝合起来。手术后，患者手术的部位非常疼，咨询他，这位医生说，这么大手术能不疼么？几个月后，这位患者实在疼得受不了，到北京去检查。结果发现，腿骨上的恶性肿瘤已经广泛转移，失去了治疗价值。这位患者听说后立即买票回家，想死在家里，结果，就在回武汉的火车上，死了。徐法医说，这位患者的遭遇太可怜了。可当时那位做手术的医生，在听证会上态度非常嚣张，说他做骨瘤手术从来不做病理。最后，徐法医给他确定了90％的责任。他说，我这么大岁数了，怕什么？司法鉴定要对得起自己的良心。

     司法鉴定结果出来后，万润平兄弟非常不满。他们像法院申请鉴定无效，要求重新鉴定，但是，这一要求没有得到法院支持。这之后，他们到检察院投诉了法院，说法院不作为。法院每次接待万氏兄弟都非常小心，他们兄弟两个的事情武昌区法院几乎尽人皆知，他们希望万氏兄弟能以侵权起诉，但万氏兄弟却一直坚持自己的肾被偷割了。

   徐法医私下和我们说，万润平兄弟虽然都属于讲道理的人，但是明显有些轴。他在调查中发现，湖北省人民医院虽然在手术中没有偷割他的肾，但是，在救治过程中明显存在过错。万润平入院时即发现右肾挫伤，泌尿科的医生两次会诊明确提出应该做增强CT，但是，在万润平住院的20天里，主治医生均没有安排万润平做增强CT。

   所谓增强CT，就是在做CT时给检查者血管内注入造影剂，这样，在CT片上，就会显示肾脏内血管的状况。万润平的右肾如果没有被偷割的话，就只有一种可能，就是肾脏在挫伤后导致血管内膜脱落，血运障碍，最终导致肾脏萎缩。如果在挫伤后及时发现，理论上还有可能保住这个肾，但可惜，由于没有做增强CT，这一可能被忽视了。

   令徐法医无法理解的是，万润平当时申请鉴定的内容，只有肾脏在手术中是否被割除，和手术后是否还做过手术两项。由于司法鉴定只能根据要求鉴定的内容下结论，徐法医发现了这一切，也不能写在鉴定报告里。但徐法医最后还是没忍住，他把这些发现告诉了万润平兄弟。他说，万氏兄弟可以在鉴定申请中增加对湖北省人民医院的救治过程有无过错的鉴定项，这样他就可以把他的这些发现写到鉴定结论中了。而只要湖北省人民医院在救治过程中存在过错，万润平同样能够获得赔偿。但没想到，万氏兄弟拒绝了这一建议。  

    他们要的不是钱，是一个说法，符合自己期待的说法。

    万润平兄弟认为，徐法医的建议是在替医院开脱，明明是自己的肾脏被偷走了，徐法医却想把这一严重的事件大事化小。

    这让我想起了秋菊打官司里的那位秋菊，当自己的丈夫被村长踢了一脚，秋菊开始走上找寻说法的漫漫征途。虽然最终秋菊看似得到了法律的支持，但正如法学家苏力所言，那个最终的“说法”，并不是秋菊想要的。现如今，万润平兄弟面临的是同样的局面，他们不计代价想要知道自己右肾去哪了，就我的了解，他们真的不是为了获得赔偿，就是想要一个说法，能说服自己的说法。麻烦的是，他们不仅不信任法院和司法鉴定机构，而且，只有眼见才能为真。

    这一切也不能说完全就是万氏兄弟的错，他们是普通的农民，没有那么多医学知识。当年做手术时肾脏还在，唯一做过一次开腹手术，术后两年右肾不见了。他们没办法相信，一个肾脏会萎缩到现代检测手段看不到的程度。

   说到底，现代司法的构建，和谐医患关系的确立，都需要人和人之间有最起码的信任，失去了信任，一个看似简单的医学问题，在现实中也是无解的。然而，我们之间的信任又是怎么消失的呢？

   在北大第三医院采访马璐林主任主任时，他们病房恰好住进一位非常类似的患者。这位患者在滑雪中摔了一跤，送到他们医院。医院在给患者做过增强CT发现，患者肾脏的血管内膜脱落了，如果不处理的话，这颗肾脏最终一定萎缩，他们把这一结果第一时间告诉了患者的家属。家属问，如果想要保住这颗肾脏，有什么办法么？马主任说，有两种治疗方法，一是用导管想办法把脱落的血管内膜捅开，但风险很高，有可能会导致大出血。二是做自体肾移植，就是把肾脏切下来，清除脱落下来的血管内膜之后，再把它接上去。无论哪种，风险都不小。我们采访的时候，这位患者的家属还在考虑中。马主任说，多数家属最后都会放弃治疗，接受肾脏萎缩的现实。但是，因为医院在治疗中尽到了自己的责任，充分告知了各种可能后果，即便最后患者的肾脏萎缩了，也不会来找医院的麻烦。更不会四处去找自己“丢失”的肾脏。

   节目没播出之前，我和一位医生朋友说起马主任这个例子。他说，“志安，这个例子当然湖北省人民医院有处理失当的地方，但你有没有想过，医生们为了避免极小概率事情的出现，如果全都采用检查排除的话，搞不好很多患者又要说他们被过度医疗了。”说到底，还是个相互信任问题。

      节目的最后我再次采访万润平，他说，他现在只想开腹验肾。如果打开腹腔发现自己的肾脏真的是萎缩了，还在，他愿意承担诬告的责任进监狱。届时他只有一个要求，就是让他在监狱里能够继续种树。

    那一刻，我内心是无尽的怅然和酸楚。而万润平的弟弟万东平，一直在旁边用手机认真地录制我们的对话。

   不知道他是否留心到，那一刻我的表情