运动教练员受伤后感染CAMRSA?

星火

供稿人：王一民  首都医科大学附属北京朝阳医院

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病史摘要

患者，26岁男性，运动教练，既往体健。主因“左下肢制动12天，发热10天”于2014年11月8日入院。

患者12天前（2014年10月27日）看篮球联赛，为索要明星签名，翻越护栏后出现左下肢活动受限，髋部疼痛，局部皮肤无破损，就诊于北京一家三级骨科医院，查MRI示：左侧股骨头、髋臼挫伤，建议左下肢制动。10天前（10月29日）患者出现发热，最高体温40.5℃，伴有畏寒寒战，自行口服退热药物，无改善，发热时伴有胸闷、憋气，伴咳嗽，无咳痰、咽痛、流涕，伴有恶心、呕吐，最多5次/日，为胃内容物，伴有呃逆，伴有全身酸痛、乏力、头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、胸痛、呼吸困难，查血常规：WBC 10.73*109/L，NE% 83.3%，HgB 149g/L，PLT 120*109/L，给予头孢呋辛、乐松口服治疗，症状无改善。7天前（11月1日）因“发热”就诊北京二级综合性医院，期间患者体温波动于37-40℃，应用左氧氟沙星、利巴韦林、地塞米松、头孢匹罗等治疗后无改善，后就诊北京朝阳医院感染和临床微生物科。

入院体格检查

T 37.1℃  P 78次/分 R 20次/分 BP 130/66 mmHg。一般状况：发育正常，营养良好，平车入室，神志清楚，精神弱，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音及胸膜摩擦音。 心脏查体（-）。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，左侧髋关节处压痛，局部皮肤无红肿、破损，左侧髋关节活动受限。

入院辅助检查

血常规 WBC14.8*109/L，NE% 82.7%，Hb 131g/L，PLT266*109/L。

生化全项 Alb 21.9g/L，ALT 179U/L，AST 95U/L，肾功能Cr及BUN正常，电解质Na 122.8mmol/L，K 4.0mmol/L。

凝血四项凝血酶原时间（PT）13.9s，活化部分凝血酶原时间（APTT）33.3s，血浆纤维蛋白（Fbg）474.1mg/dL，凝血酶时间（TT）18.6s，D-dimer 3.29mg/L

感染标记物 PCT 0.58ng/mL，ESR 27mm/h，CRP 154mg/L

免疫相关检查抗核抗体阴性，抗ds-DNA阴性，自身抗体阴性，ANCA阴性，体液免疫及RF正常，甲状腺功能正常。

感染相关指标 EBV-IgM及CMV-IgM阴性，支原体、衣原体抗体阴性。EBV-DNA 1.94*105IU/ml。

血培养

                               
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对于感染科医生来说，努力追求的就是明确病原菌和感染部位，我们如何看待血培养中发现金黄色葡萄球菌，对于一名没有皮肤破损，没有基础疾病的年轻人，金黄色葡萄球菌从何处感染感染而来呢？

星火

流行病学资料提示，可能？但国内检测不足，或诊断困难。

鬼才

CAMRSA感染真的不可忽视。且难于检测到，其耐药性不亚于HAMRSA。

热带雨林2010

学习了，谢谢星火老师提供，基于我们的水平这样的病例真的很难判断。有论坛真的能学到很多东西。

星火

根据美国加州大学旧金山分校（UCSF）科学家一项最新研究表明，一个人肠道菌群所含细菌种类丰度的决定因素中，基因虽然很重要，但是饮食更为重要。这项小鼠研究探讨了这种先天和后天的平衡。
基因 饮食 微生物
　　根据美国加州大学旧金山分校（UCSF）科学家一项最新研究表明，一个人肠道菌群所含细菌种类丰度的决定因素中，基因虽然很重要，但是饮食更为重要。这项小鼠研究探讨了这种先天和后天的平衡，相关研究结果发表在2014年12月18日的Cell Host and Microbe杂志。

　　肠道细菌的数量大大超过了我们自己的细胞，在我们一生当中，通常居住于我们体内的微生物物种，可通过影响我们的新陈代谢、甚至行为，进而影响着我们的健康。

　　但是，肠道菌群的组成在个体之间的变化很大，并会随时间而改变。到现在为止，我们一直不清楚的是，这些变化是否更多的是由一个人不变的遗传背景差异所驱动，还是受不同饮食和其他环境因素的影响。

　　本文第一作者、UCSF微生物学和免疫学副教授Peter Turnbaugh指出：“在健康成年人体内，相同的微生物菌株和物种可以在肠道内定植很多年，而每一成员的相对丰度——换句话说是群落结构，却是高度动态的。”

　　可塑的微生物组

　　Turnbaugh说：“这些新的研究结果强调，不同于哺乳动物基因组——它们相对恒定，构成肠道菌群的微生物基因组则相对是可塑的。”

　　根据Turnbaugh介绍，这为肠道菌群不健康的群体治疗带来了希望。

　　Turnbaugh这样说道：“或许有一天我们可以设计某种饮食，形成有益于治疗的肠道基因组。好消息是，响应一种给定饮食的微生物，可能对于许多人的微生物群落都是相似的，这表明我们可能不需要为每一个人量身制定不同的干预措施。“

　　Turnbaugh的研究小组发现，使小鼠转变为高血糖、高脂饮食，可在三天时间内，以一种不依赖于个体小鼠之间遗传差异的可重复方式，可使肠道微生物群落丰度重塑到一种新的、稳定的组成。

　　这些发现，与Turnbaugh及其同事最近进行的一项人类研究一致，在这项研究中，当10名参与者食用纯素食或动物为主的饮食时，肠道微生物快速并可重复的改变。那项研究表明，饮食变化，可在几天内对肠道菌群发挥强大的作用。但是这项新研究——根据来自于数百只具有明确遗传背景的小鼠的数据——表明，饮食可在几天到几个月的时间内胜过宿主的遗传变异。

　　菌群随饮食变化而迅速改变

　　当Turnbaugh与Jeffrey Gordon一起在华盛顿大学进行他的毕业论文研究时，他就开始强烈怀疑，饮食可能是改变肠道菌群最重要的因素。Turnbaugh观察到，基因完全相同的双胞胎，肠道微生物并不比异卵双胞胎（他们只共有一半的基因）更相似。

　　在这项新研究中，Turnbaugh的实验小组，选取了5只小鼠，它们来自于5组不同的近交系小鼠，每种近交系小鼠在遗传上都是相同的。此外，他们还研究了4个株系的小鼠，它们缺乏免疫和肥胖相关的基因。还增加了200多只“远交”系小鼠——繁殖产生的后代具有丰富的、不难发现的遗传多样性。

　　研究人员给小鼠喂饲不同的饲料，在高脂肪、高糖饮食（包含14.8%的蛋白质、44.6%的脂肪和40.6%的碳水化合物）和低脂肪、植物膳食（包含22.2%的蛋白质、16%的脂肪和61.7%的碳水化合物）之间变换。

　　不管什么遗传背景的小鼠，粪便分析显示，高脂肪、高糖饮食可增加厚壁菌门成员的丰度，而拟杆菌门成员的丰度则降低。

　　Turnbaugh说：“在过去我们已经证明，响应高脂肪、高糖饮食的肠道菌群改变，可导致肥胖，我们一直非常感兴趣的是，这些生物的代谢活动是如何受饮食影响的。”

　　“微生物群落的变化是直接来自于胃肠道内的营养环境变化？还是间接由于改变的饮食对寄主生理学的影响（这种影响在基因型之间是一致的）？仍然是未来研究的一个迷人领域。”

　　另一个令人惊讶的发现是，当研究人员将小鼠恢复到原来的饮食之后，微生物丰度的变化在很大程度上被逆转——但不完全。肠道微生物受过去饮食印记以及目前饮食的影响。

　　Turnbaugh说：“重复的饮食改变表明，大多数肠道菌群变化是可逆的。但是我们也发现一些细菌物种，其丰度取决于先前的饮食印记。”

　　原文检索：

　　"Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome." Nature 505, 559–563 （23 January 2014） DOI: 10.1038/nature12820

　　"Diet Dominates Host Genotype in Shaping the Murine Gut Microbiota." Cell Host and Microbe. DOI: dx.doi.org/10.1016/j.chom.2014.11.010

星火

闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans）是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂，导致继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞，导致患肢缺血等临床表现。@医生护士那点事 附图可见动脉钙化严重

星火

病例1：急性心肌梗死

主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。

病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。

查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。

既往有心绞痛病史。

答案

初步诊断：急性心肌梗塞。

鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。

主要诊疗措施：

1、卧床休息、吸氧；

2、急诊心电图检查和监护；

3、止痛： 吗啡、硝酸甘油；

3、心梗三联；肌钙蛋白；

4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；

6、 介入治疗（再灌注疗法）；

7、 手术治疗（再灌注疗法）；

8、 其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例2：心律失常（心室颤动）

主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。

病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。

查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。

辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。来自微信号vom120

答案：

初步诊断：心室颤动。

鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。

主要诊疗措施：

1、识别判断：10秒钟内完成；

2、开放气道和建立静脉通道；

3、人工呼吸；

4、胸外按压；

5、除颤和复律；

6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；

7、药物治疗： 利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例3：淹溺

主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。

病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。

查体：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。

答案：

初步诊断：近乎淹溺。

鉴别诊断： 脑血管意外；心绞痛；气胸。

主要诊疗措施：

1、清除呼吸道泥污；

2、吸氧：高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；

3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；

4。碱化血液；

5、保暖复温（体温过低患者）；

6、脑复苏 维持PaCO2在25～30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。

7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例4：一氧化碳中毒

病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医院。

查体：口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。

答案

初步诊断：一氧化碳中毒。

鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。

主要诊疗措施：

1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；

2、血液测COHb测定；

3、纠正缺氧：吸入纯氧、高压纯氧等；

4、防治脑水肿：20%甘露醇、速尿等；

5、促脑细胞代谢：能量合剂；

6、防治并发症：褥疮和肺炎；

7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例5：有机磷中毒

病史：患者 女 30岁 流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。

查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。

答案

初步诊断：有机磷中毒。

鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。

主要诊疗措施：

1、全血胆碱酯酶活力测定；

2、迅速清除毒物：离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等；

3、催吐和反复洗胃；

4、胆碱酯酶复活剂：氯磷定和碘解磷定等；

5、抗胆碱药：阿托品；

6、复方制剂：解磷注射液；

7、对症治疗：维护心肺功能，保持呼吸通畅；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例6：糖尿病酮症酸中毒

主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。

病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。

查体发现：T 38.5℃，P 98次/分，BP100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。

答案

初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。

鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。

主要诊疗措施：

1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；

2、输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；

3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；

4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；

5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；

6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；

7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

病例7：感染性休克

病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。

主诉：发热3天，伴意识模糊、尿少1天。

查体发现：未查。

答案

初步诊断：感染性休克。

鉴别诊断：低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。

主要诊疗措施：

1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；

2、血液动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；

3、扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；

4、选择抗生素控制感染；

5、静滴5％碳酸氢钠200ml并根据血气分析结果，再作补充；

6、血管活性药物：多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用；

7、其它：糖皮质激素，西地兰、奥美拉唑等；

8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

病例8：过敏性休克

病史：诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。

主诉：突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓1分钟。

查体发现：未查。

答案

初步诊断：过敏性休克。

鉴别诊断：迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。

主要诊疗措施：

1、立即停止输液；

2、0.1％肾上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分钟可重复；

3、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；

4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要时气管插管；

6、糖皮质激素：地塞米松10－20mg或甲基强的松龙120－240mg静滴；

7、补液：生理盐水平衡液；

8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定；

9、抗过敏：扑尔敏10mg或异丙嗪25－50mg肌注。

10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例9：中暑

病史：平素体健。

主诉：高热意识障碍抽搐1小时（夏季，中午，建筑工地）。

答案

初步诊断：中暑。

鉴别诊断：1、脑炎；2、脑膜炎；3、脑血管意外；4、脓毒血症；5、甲状腺危象等。

主要诊疗措施：

1、血生化及血气分析；肝肾胰和横纹肌功能；凝血功能；尿液分析；头颅CT等；

降温；

2、并发症治疗（昏迷、心律失常心衰、代酸、肾衰、肝衰、DIC等）；

3、监测：体温、生命体征、凝血功能、肝肾功能及横纹肌溶解情况等

4、职业中暑报告；

5、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例10：急性左心衰

主诉： 突发呼吸困难2分钟。

病史： 患者男性，60岁，有高血压心脏病多年，在输液过程中突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。

体查： 面色灰白、强迫坐位、大汗、烦躁、呼吸急促，每分钟30-40次，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率快，肺动脉瓣第二心音亢进。

答案

初步诊断：急性左心衰。

鉴别诊断： 支气管哮喘　急性肺栓塞　急性心脏压塞　自发性气胸　急性呼吸衰竭。

主要诊疗措施：

1、患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；

2、吸氧：抗泡沫吸氧；

3、镇静： 吗啡5～10mg静脉缓注，必要时15分钟重复一次，共2～3次，老年患者可 酌情减量或改肌注；

4、快速利尿：速尿20～40mg静注，2分钟内推完；4小时后可重复一次；

5、血管扩展剂：1)硝普纳 ；2）硝酸甘油 ；3）酚妥拉明 ；

6、洋地黄类药物：房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者最合适用；首剂0.2～0.4mg，2小时后酌情再给0.2～0.4mg。急性心梗24小时内不宜用；

7、氨茶碱，皮激质素；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例11：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰

病史：有慢阻肺病史。

主诉：慢性咳嗽咳痰气促20年，加重伴意识障碍1天。

答案

初步诊断：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。

鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；尘肺等。

主要诊疗措施：

1、建立通畅的气道；

2、氧疗；

3、血气分析及电解质等检查；

4、增加通气量、减少CO2潴留；

5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

6、抗感染治疗；

7、合并症的防治；

8、营养支持；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例12：脑血管意外

主诉：突发神志不清半小时。

病史：患者，男，65岁，半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清，被邻居发现急送至本院，有高血压病史。

查体发现：BP180/110mmHg，浅昏迷，颈软，双眼凝视右侧，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱，肌张力低，左肱二、三头肌、膝腱反射（++），左侧巴氏征阳性。

答案

初步诊断：脑血管意外。

鉴别诊断：脑梗塞、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。

主要诊疗措施：

1、保持病人安静，避免不必要的搬动；

2、保持呼吸道通畅，勤吸痰，必要时作气道内插管或气管切开术；

3、严密观察血压、心率，保持血压稳定，急性期控制血压在150～160mmHg；

4、影像检查：头颅CT和MRI；

5、使用脱水剂：20％甘露醇250毫升静脉快速点滴，每日2～4次，速尿20毫克静脉注射，每日2次；

6、急诊开颅手术；

7、防治感染；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例13：癫痫持续状态

病史：有脑外伤史。

主诉：发作性抽搐伴人事不省1天。

查体发现：未查。

答案

初步诊断：癫痫持续状态。

主要诊疗措施：

1、保持呼吸道通畅，吸氧；

2、心电监测；

3、血生化（血糖、电解质）检查；

4、安定10mg，静脉缓慢注射，隔15－20分钟可重复；

5、苯妥英钠0.5－1.0g，静脉注射，总量13－18mg/kg；

6、或丙戊酸钠5－15mg/kg，静脉注射，可重复2次；

7、静脉注射甘露醇；

8、脑电图、头颅CT或MRI检查；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例14：血气胸

病史：无特殊病史。

主诉：突然出现左侧胸痛气促伴脸色苍白2小时。

答案

初步诊断：左侧血气胸。

鉴别诊断：1、气胸；2、肺梗塞；3、急诊心绞痛；4、急诊心包炎

主要诊疗措施：

1、严格卧床休息，镇静、镇痛；

2、吸氧；

3、监测生命体征；

4、血常规、血气分析、血凝功能检查、急性心梗三联等；

5、胸片及心电图检查；

6、胸穿及胸腔密闭引流；

7、手术；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病例15：门脉高压上消化道出血

主诉：反复黑便三周，呕血一天。

病史：男，45岁，三周前，自觉上腹部不适，发现大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，随之排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml。

既往史：有“肝硬化”病史。

答案

初步诊断：门脉高压上消化道出血。

鉴别诊断：胃十二指肠溃疡出血，胃癌，肝癌，胆道出血。

主要诊疗措施：

1、抗休克、根据血压情况补充血容量；

2、禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅必要时吸氧；

3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化；

4、备血；

5、药物止血：血管加压素0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽：首剂100ug静脉注射，（施它宁，300ug）以后每小时用25～50ug持续静脉滴注；

6、气囊压迫止血；

7、内镜治疗。内镜直视下止血（注射硬化剂或皮圈套扎）；

8、外科手术治疗；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

来自：医学之声

benbenrenqiu

这个也太少见了，路过学习了，谢谢分享。