患者何种感染,应用抗菌药物合理吗?

星火

病史如下：(丁香网友阿哦)
女性，20岁，大学生。
发现盆腔肿块两年半，反复发热4月余
患者06年4月因右下腹痛剧烈急诊入六院，行CT及B超检查发现右卵巢囊肿，急诊行“右侧卵巢囊肿剥离术”，病理示：破碎卵巢细胞内见黄体及多个囊状卵泡。术后疼痛缓解。06年8月患者再次出现右下腹痛，当时考虑“粘连性肠梗阻”，对症治疗后好转。07年8月患者出现阴道不规则流血，腹痛不明显，口服“黄体酮”无效，9月逐渐出现右下腹隐痛，无发热、腹泻、便秘，偶有恶心呕吐，复查B超示“右附件区一无回声区，包裹性积液可能”，治疗后缓解。因月经仍不规则，11月予“妈富隆”口服。12月患者腹痛明显加重，伴恶心呕吐，当时仍考虑“粘连性肠梗阻”住院给对症支持治疗后缓解。患者一直服用“妈富隆”直至08年1月，月经仍不规则。08年8月患者吃烧烤后发生食物中毒，当时测体温37.5℃~37.7℃，经治疗症状好转，未再复查体温。9月患者再次出现阴道不规则流血，前往国妇婴，查肿瘤指标、性激素正常范围，B超示“宫体上方液性占位，来源附件可能”，予“妇康益膏，金刚藤”治疗。10月复查B超发现肿块增大伴右下腹隐痛，故拟住六院再次行“右卵巢囊肿手术”，但入院后手术准备过程中出现阴道不规则流血，故停止手术，予调经、抗感染治疗，使用环丙沙星第二天出现发热，体温37.5℃~38℃，第三、四天后输液的手背部出现皮疹伴骚痒，故停药，又给予头孢类药物，患者自诉用药时有胸闷、气急、头痛等不适而停用。期间行肠镜未见异常。11月21日行囊肿穿刺抽出淡黄色澄清液体50ml，细菌培养（—），找肿瘤细胞（—）。穿刺后患者仍有发热，体温在38°C左右波动，Tmax 38.8°C，给予患者“特治星、甲硝唑、磷霉素”治疗一周。当时还考虑结核不能除外，所以用诊断性抗痨治疗，三四天后因患者无法耐受副反应，故停药，后收入我院进一步诊治。
发病以来，饮食睡眠尚可，大小便基本正常，08年初以来体重下降11kg左右。
既往史：05年9月行阑尾切除术。月经初潮14岁左右，欠规则，有痛经。
入院查体：神志清，T 37.7℃，体型偏胖，全身皮肤巩膜未见明显黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，右下腹压痛，反跳痛不明显，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查及治疗情况：
辅助检查：
05-7-6（外院）小肠镜：右下腹部手术后局部肠段粘连性扭曲；双气囊电子小肠镜检查（肛门-末端回肠100cm）未见异常
08-11-14（外院）肠镜：肛门至回盲瓣 未见明显异常
08-11-21（外院）卵巢穿刺液涂片未见癌细胞，细菌涂片（—） 培养（—）
08-11-27（外院）CH50：48.1 ↑
08-11-27（外院）抗平滑肌抗体（—）、抗线粒体抗体（—）、dsDNA（—）、ANA（—）、ANCA（—）
08-12-30（外院）CMV-IgM （+） CMV-IgG （+）
血常规
（外院）
  08.10.30  08.11.2  08.11.4  08.11.5  08.11.27
WBC  10.1  10.6  11.2 ↑  14.4 ↑  7.9
RBC  4.03  4.36  4.09  4.55  4.03.
Hb  128  140  131  137  128
PLT  271  279  276  312 ↑  271
N  68.8﹪  72﹪ ↑  64.6﹪  57.3﹪  68.8﹪
（我院）
  08.12.30  09.1.9  09.1.20  09.1.21  09.1.23
WBC  8.04  8.07  6.46  8.57  8.84
RBC  4.05  4.09  3.95  3.86  4.08
Hb  127  123  122  120  126
PLT  278  275  242  270  274
N  68.4﹪  54.9﹪  58.5﹪   54.2﹪  60.3﹪

  09.1.27  09.2.2  09.2.3  09.2.13
WBC  9.23  12.72↑  14.15↑  9.47
RBC  4.19  4.19  4.17  3.85
Hb  131  126  131  115
PLT  306↑  320↑  280  270
N  72.9﹪↑  60.5﹪  84.1%↑  57.2%

（外院）
  08.11.18  08.11.27  08.12.4  08.12.16  08.12.27
ESR  50 ↑  48.1 ↑  48 ↑  41 ↑  61 ↑
（我院）
  08.12.31  09.1.9  09.1.20  09.2.13
ESR  50 ↑  39 ↑  34 ↑  30 ↑

  08.12.16(外院)  08.12.31（外院）  09.1.31（我院）  09.1.9（我院）  09.1.9（我院）
CRP  5.83  4.39  4.39  <3.08  <3.08

肝功能
  08.10.25  08.12.16  08.12.30  09.1.9  09.1.20  09.2.2  09.2.13
ALT  14  18  18  23  53↑  27  15
AST  18  20  18  18  32↑  14  14
AKP  65  52  41  53  61  69  61
r-GT  11  14  11  12  18  21  18
白蛋白  44  48  40  38  39  40  36

清洁中段尿培养
09.1.6  09.1.7  09.1.8  09.1.20  09.1.25  09.2.1  09.2.3  09.2.4
肺炎克雷伯菌  （—）  （—）  屎肠球菌  （—）  （—）  普通变形杆菌  （—）
5万Cfu/ml      10万Cfu/ml      >10万Cfu/ml  
09-1-5 尿常规：上皮细胞计数：29.9/ul ↑，管型计数：4.21/ul ↑，细菌计数：4960.3/ul ↑
09-1-20 尿常规：上皮细胞计数：13.9/ul ↑，管型计数：0.51/ul ，细菌计数：2958.9/ul ↑
09-1-25 尿常规：上皮细胞计数：67.5/ul ↑，管型计数：0/ul ，细菌计数：4095.6/ul ↑
09-2-9 24小时尿：未找到抗酸杆菌

08-12-30 至今 （我院） 9次 血培养（—）
08-12-30 G试验阴性，血气分析无异常
血糖：08-12-31 5.9 ↑，09-1-9 4.8
08-12-31查ANA、ENA、ANCA、dsDNA等自身免疫性抗体均为阴性。血气分析，血伊红细胞计数，雌激素、梅毒、艾滋、免疫球蛋白、抗O、IgE总体、ADA、甲状腺功能、甲乙丙等肝炎病毒病原学指标、血脂均未见明显异常。血乳胶凝集试验阴性。CA125,CA15-3,CA72-4,AFP,CEA,CA19-9正常。
08-12-31 睾酮：0.18 ↓(参考 0.22-2.9) ，泌乳素：37.60 ↑（参考4.61-30.74）
08-12-31：IgM：2.66 ↑
08-12-31：CD3+ Total T、CD4+ T cell、CD8+ T cell、CD4+/CD8+、CD19+Total B、T+B+NK正常，Total NK：4 %↓
09-2-3查ANA、ENA、ANCA、dsDNA等自身免疫性抗体均为阴性。
09-2-10 血CTnT、CTnI、CKMB正常
09-2-10 布鲁氏杆菌抗体效价为：小于1：25。

子宫双附件B超：
08-12-30  子宫未见明显肿块或局限性积液。后穹窿少量积液。右侧卵巢囊性占位，考虑囊肿可能。左卵巢未见明显异常。
09-1-7  子宫未见明显肿块或局限性积液。右侧卵巢囊性占位，考虑囊肿可能。左卵巢目前未见明显异常。
09-2-12  子宫未见明显肿块或局限性积液。双侧卵巢目前无明显异常。
09-2-14（外院）
（经肛超声）  右卵巢周边囊性结构，1.包裹性积液可能2.系膜来源不能除外。
（24x14x10mm）
08-12-30浅表淋巴结及后腹膜淋巴结B超：未见明显异常肿大淋巴结。
09-1-4 肝、胆、胰、脾、双肾B超：未见明显异常。
09-1-4 下腹部CT（平扫+增强)：左侧附件区囊实性病灶。
09-1-4 上腹部CT（平扫+增强）：未见明显异常。
09-1-4 肺部CT：未见明显异常。
09-1-6 腹部立卧位平片：未见梗阻或穿孔征象。
09-1-6 心超：轻中度三尖瓣返流。
09-1-17甲状腺B超：未见异常。
09-2-4 胸片：心肺未见明显异常。
09-2-4 垂体MRI增强：未见明显异常。
09-2-6 骨髓涂片：增生性骨髓象，粒系部分有退行性变，红系有血红蛋白形成不良表现。
NAP评分：53分。
09-2-10 静脉肾盂造影：静脉肾盂造影未见异常。

治疗用药
外院使用的抗菌药物：
穿刺前
环丙沙星 第二天发热 第三、四天局部皮疹
头孢呋辛钠
头孢克洛
头孢曲松钠
美洛西林钠

穿刺后
阿米卡星 林可霉素 庆大霉素 特治星
甲硝唑
磷霉素
复方磺胺甲噁唑片

08.12.30入我院后
08-12-30~09.1-5 T37.5~38.6℃
强力阿莫仙（09-1-6~09-1-9） T37.6~38.6℃
09-1-10~09-1-11 T37.6~38.4℃
泰能（09-1-12~09-1-20） T36.5~38.6℃
09-1-21  T37.4~38.3℃ 1-20~1-22服用怡美力
病毒唑（09-1-22~09-1-26） T37.8~39.1℃
万古霉素09-1-24（过敏） T38~38.5℃
青霉素09-1-26 T38.2~38.9℃
之后体温波动于38℃上下，09-2-1傍晚起体温基本高于38℃，最高达39.2℃
强的松09-1-27~09-2-5（10mg bid 15mg qd 10mg qd 5mg qd）
利奈唑胺09-2-4~09-2-6
多西环素09-2-6~09-2-8
09-2-8~至今：对症处理（物理降温、复方氨基比林、怡美力）
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=146&id=13941048&tpg=1&ppg=1&sty=1#13994175

请您讨论,该病例是何种感染?应用抗菌药合理吗?

鱼丸

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星火

该病例在感染诊断上是不明确和疑难的？术后存在不确定的感染？经验性使用抗菌药存在滥用？
欢迎讨论:handshake

stellacc

坐个地板，慢慢看，仔细想......