医疗保健相关感染（HAI）预防指南（更新版--新年新理念）

星火

【一位行医30年的大医生想对医学生说的话】医学是一门临床学科，我们的研究常常与患者相关。在医疗过程中，我们往往面临着一群千差万别的患者，从这些差异化的病人中找出共同点，这常常是我们研究的对象。与此同时，在面临患相同疾病的患者时，医学生要能够发现他们的差异，这常常是我们治好病的基础

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院内感染
美国医疗保险及医疗补助中心 (CMS) 监控预防医务工作者相关感染的方式已经改变。此前的标准是基于过程的：例如，“6 小时原则”，强调应在社区获得性肺炎患者应在挂号进入急诊室 6 小时之内给予首剂抗生素。
这一原则已经不再，目前的监视和支付系统与预后相联系，有五个主要目标：呼吸机相关性肺炎，中心静脉菌血症，外科手术部位感染，艰难梭菌感染和导管相关尿路感染（CAUT）。
除了 CAUTI 外，上述每种感染，每个病例花费在 1.1285-4.5814 万美元，每年死亡人数共计占到美国医院归因于院内感染 2.3 万死亡的 80%。
着眼于这些卫生保健相关感染也是“拯救生命和金钱”努力的一部分，而处罚将反映在医院从主要付款方 CMS 获得的补偿。

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微生物组
这个年花费达 1.73 亿，美国国家卫生研究院的人类微生物组计划结果已陆续揭晓。尽管目前转化为实践应用的结果为数不多，但有三点值得关注：
1、大量心血管病研究表明，志愿者摄入卵磷脂（牛排和鸡蛋）导致肠道菌群转向生成促进粥样硬化的产物，这种方式是可以通过抗生素逆转的。由于肠道耐药菌的过度生长，这种影响是暂时的。
2、抗生素似乎促进肥胖，该观察可能会阻止一些抗生素滥用。这也是美国在农业上消费了 80% 抗生素的原因——牛、猪和鸡将长得更肥壮。
3、Dickson 及其同事对肺微生物组的研究工作揭示了标准教学所认为的，下呼吸道是无菌的观点是错误的。肺微生物组从鼻孔延续到肺泡，“肺失调”可以解释部分慢性支气管炎急性发作。

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艰难梭菌感染的粪便移植
已证实粪便移植对复发艰难梭菌感染有效。随着 FDA 将粪便移植纳入药物监管，这一方法进来颇受媒体关注。同时值得一提的是，近期 OpenBiome 提供了经筛查样本的商业化来源（每次治疗 250 美元），以口服胶囊的方式服用。
目前看来，粪便移植是治疗反复复发（目前 IDSA 指南推荐在至少 2 次复发后考虑粪便移植）患者最有效的方法，无论经口、内镜或灌肠植入，结局无明显差异。

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流行病
我们曾经历过“疫情的流行”。这些令人不安的流行性疾病包括导致儿童严重上呼吸道感染（47 个州超过 1100 病例）的肠道病毒 D68，以及引起相对罕见，但严重的小儿麻痹症样综合征的肠道病毒 D71。
另一个新近经历的流行是基孔肯雅热，加勒比海国家有超过 80 万病例，美国旅游者中有 6600 例，其中佛罗里达州的流行，意味着南部一些州的传播，尤其是在全球变暖的前提下。这一病毒导致严重的关节痛症状，可持续数月。没有特殊的治疗，预防在于控制蚊虫。

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新抗生素
新的抗生素发展的脚步虽缓慢，所幸并非停滞。FDA 近期批准了三个新的抗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的治疗药物。
Tedizolid (Sivextro™) 为口服药物。其活性与林奈唑胺相当，但优势在于每日给药一次、价格便宜、可能副作用更小。
达巴万星 (Dalvance™) 为静脉用药，半衰期长达 6 天！推荐给药剂量为 1000mg 静脉或肌肉注射，8 天后再给予 500mg。
奥利万星 (Orbactiv™) 为静脉用药，单次 3 小时内静脉给药 1200mg，其活性可持续数周。
后两种药物的优势在于胃肠道外给药，活性持续时间长，便于尽早出院甚至完全避免住院。他们是在避免医院成本增加的基础上定价的（达巴万星每剂约 1500 美元，奥利万星约 4000 美元）。
新药获批令人振奋，且相比于现有药物，这些药物各有优势，而目前的问题在于格兰阴性耐药菌药物研发的滞后。

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疫苗
根据 2014 年 CDC 咨询委员会就免疫实践的推荐，最热的新疫苗当属为年龄超过 65 周岁者使用的肺炎球菌 13 价结合疫苗（Prevnar 13®）。这一决定是基于 CAPiTA 实验的结果，该实验在荷兰开展，共有 84496 名年龄大于 65 岁****参与，结果显示肺炎球菌性肺炎下降 45%。
其他疫苗方面的发展还有，FDA 近期批准脑膜炎奈瑟菌 B 型疫苗。该菌株近期在纽约高校存在男性同性性行为者中爆发，因此这一疫苗是特殊时代背景下的产物。
流感疫苗的领域，仍在致力于制造更好地疫苗，近期的进展包括：
活病毒疫苗（推荐 2-8 岁儿童使用）；
Fluzone®双倍剂量产品（推荐年龄 >65 岁****使用）；
重组（RIV3）疫苗（推荐 IgE 介导鸡蛋过敏者使用）；
一种无针疫苗 Afluria®（用于对注射存在病态恐惧者）。
目前推荐的流感疫苗针对 H1N1 菌株，与 2010 年使用的相同。考虑到免疫力减弱，2014-2015 仍推荐曾经接种者继续接种。

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分子诊断
传统上，微生物实验室都使用基于接种于海藻糖培养基进行培养的方法，该方法由巴斯德在 1850 年定义。而近期分子诊断技术的发展很可能将传统的微生物实验室转化为更接近一个化学实验室。
好消息是分子技术极为敏感、特异性非常好，且很快，不利的地方在于显然，它能够检测到任何污染物，常常没有确定的敏感性，且价格昂贵。
检测耐药分子标志的新方法可能会打消这些顾虑，而使用半定量方法也便于理解（细菌感染，除了 A 组链球菌外，感染部位几乎均大于 10 万微生物 /ml），而且价格也会随着时间的推移逐渐降低。
目前，分子微检测发展很快，然而除了少数领域，例如聚合酶链式反应用于检测艰难梭菌，以及 GeneXpert®（Cepheid，森尼维尔，加利福尼亚）用于检测结核，临床实践的吸收还很慢。

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丙型肝炎
这一领域的辉煌成就已由 Chung 和 Baumert 用“医学界的凯旋门”做了很好的概括，强调了丙型肝炎病毒（HCV）从最初发现，到如今超过 95% 的患者，在 8-12 周内仅通过每日口服一片药物即可达到治愈，这短短 25 年的历程。
这一引人注目的故事为成功治疗艾滋病提供范例，识别易感病毒的靶点；迅速反应的制药企业；已建立的临床试验网络；作为协调系统，积极推动药物发展的美国食品和药品管理局（FDA）的工作。
HCV 影响到美国 270-390 万、全世界 2.5 亿人口，是目前肝硬化、肝癌最常见的原因，也是肝移植的一个主要适应症。
初级保健的职能在于筛查病例，尤其强调了“婴儿潮”（1945-1965）年出生人口进行筛查，这些人口占到全美病例的 75%。
治疗每一例 HCV 患者花费大于 7.4 万美金，治疗的花费导致了维权人士与支付方之间的矛盾。前者希望所有患者得到治疗，而后者普遍希望将支持限制在纤维化评分为 F3/F4 起的患者

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抗生素耐药
抗生素耐药的问题在数年来愈加恶化，美国传染病学会（IDSA），疾控中心（CDC），世界卫生组织（WHO），欧盟及奥巴马总统均认为，当前抗生素耐药已到了危机的时刻。CDC 已确定了一系列令人担忧的病原体正在逐渐耐药，不久很多病原体感染将可能无药可治。
排序最高的病原体（考虑为“紧急”）为产金属酶的肠杆菌、淋球菌和艰难梭菌。其中，艰难梭菌或有些许困惑，其公认的治疗方案为口服万古霉素，而在目前已报告的超过 1 万分离株中，尚无万古霉素耐药株。
一个可能的解释是，在 20 世纪 90 年代中期，难辨艰难梭菌芽孢杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药，驱动了 NAP1 株在很多欧洲和北美国家流行。
抗生素危机反映了抗生素过度使用的影响（“使用即失去”）以及失败的市场响应。主要的制药厂商几乎都因为经济回报的缺乏，放弃了抗生素领域的发展（“我们不做亏本的买卖”）。
Medscape 此前总结了总统科学技术顾问委员会（PCAST）响应奥巴马总统提出的建议，这是一个协调多反面反应的一个主要发展。
大体说来，包括联合了大量美国 / 全球监视系统、基因测序工作、医药发展的激励机制、并重点通过医疗保险和医疗补助服务中心的支付条件对抗生素进行管理。
对医疗工作者来说，即刻的信息是利用已经建立的方法保护抗生素。包括：
短程使用抗生素；
降钙素原水平指导启动或停用抗生素；
以等候室公告等形式，告知仅依据指南开具抗生素；
利用分子诊断技术，提高快速病原体检测；
自动终止指令；
基因测序提示感染控制；
努力预防四个成本最高（无论用金钱还是死亡评价）的院内感染：中心静脉导管相关菌血症、呼吸机相关性肺炎、艰难梭菌感染及外科手术部位感染（主要是结肠切除术和经阴道子宫切除术）。

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埃博拉
       提到直接影响整个医疗保健系统的传染病，外界媒体中的头版头条无疑是埃博拉。
对于认识埃博拉，最重要的贡献之一来自 Peter Piot 教授，他在 35 年前首次发现了该病毒，并于近期从全球公共健康的角度，总结了埃博拉的现状。
       Piot 教授提到，埃博拉的流行始于 38 年前的西非，那里历经连年内战，医疗保健系统非常薄弱，医务工作者异常欠缺，宗教和墓葬习俗更是为疾病的传播推波助澜。
在此基础上，加上一个具有传播速率（R0）接近 2 的病原体（意味着 2 个病例变成 4 个、然后 8 个、然后 16 个、然后 32 个，以此类推），便形成了在发达国家不会出现的“完美风暴”。
一些人认为，最佳的方法是从发达国家募集资源，捐献给 WHO，用以控制西非疫情。
此外，通常建议的 21 天检疫隔离期对来自疫区的医务工作者来说，缺乏科学依据，对无国界医生组织的志愿者这类真正的英雄来说，似乎过于严苛。

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   在 2014 接近尾声之际，来自约翰霍普金斯大学医学院 John G. Bartlett 教授于近期在 Medscape 上发文，回顾了这一年感染病学领域最具影响力的 10 件大事，这些事件或发展或将在未来的医学实践中产生持久的影响。


       虽然排名不分先后，不过前三项——埃博拉、丙型肝炎和抗生素耐药确是当之无愧的最热门话题了。

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2015全球五大卫生挑战 耐药性危机加大
作者：伊文 来源：参考消息网 日期：2014-12-26
此文章来源于www.cmt.com.cn
　　外媒称，美国沃克斯网站12月23日以《世界将在2015年面临的五大卫生挑战》为题发表文章称，世界卫生事业未来会面临什么新情况？下面几件事将会决定明年的全球公共卫生工作。

　　1、如果我们不迅速采取行动，耐药性感染将很快超过癌症，成为人类更危险的杀手。

　　面对我们发明出来的抗感染药物，细菌和病毒会自然而然地进化，逐渐具备耐药性。但数十年来，我们的自身行为加速了这一进化过程，比如我们在不必要的时候滥用杀菌剂，不按照医嘱完成疗程，或是在超级病菌肆虐的医院里违反控制感染的操作规范。

　　过去，我们在旧药逐步失效时能发明出新药。但不幸的是，这种策略不具有可持续性：从1987年至今，我们再也没发现完全不同于以往的新型抗菌药。

　　现在各国终于开始加快步伐，试图阻止这场危机。世界卫生组织将在2015年5月发表《杀菌剂耐药性全球行动计划》。

　　2、埃博拉疫情减弱了，但不会就这么结束。

　　埃博拉疫情已经减弱，但不意味着这一公共卫生事件从此变得不那么紧迫。我们今年经历了史上最严重的埃博拉疫情，也首次看到这种致命病毒在全球层面的传播。消除本轮疫情的后果没那么容易。

　　我们明年有望看到埃博拉问题受到更多重视。药企正加紧研制疫苗和药物，所以我们有望在2015年看到首批药品上市销售。这真是一件大事，因为该病毒自1976年被发现以来几乎一直处于被制药行业无视的状态。

　　3、新的全球发展议程将重新设定全球卫生工作的重点。

　　即使埃博拉出血热被治愈并淡出公众视野，国际社会的发展仍将继续占据2015年媒体的头条。我们将迎来新的“可持续发展目标”，这一由联合国及其193个成员国提出的目标将成为指导我们迈向预想未来的路线图。它还将取代2001年以来指导对外援助工作的“千年发展目标”。而采用联合国历史上最广泛的全球磋商程序将是全球发展新框架的特色。

　　4、我们正在气候变化问题上走向失败。

　　我们越发急迫地需要找到一个在气候变化问题上实现相互协调的方法。温室气体含量创下历史新高，排放速度还在加快。按世卫组织总干事陈冯富珍的说法，“证据非常确凿：气候变化威胁人类健康。我们必须采取坚决措施，改变这一趋势”。

　　或许2015年会有所不同。《联合国气候变化框架公约》第21次缔约方大会有望达成一项具有法律约束力的协议，取代基本失败的《京都议定书》。

　　5、以实验证据为基础的药品将拥有更坚实的实验证据。

　　现在的医疗领域存在一个非常恐怖的事实：许多已经完成的临床试验的结果永远不可能对外公开。如果研究人员对试验结果不满意，或是药企得出了不利的结论，相关数据就不需要公布。我们所有人、所有使用过测试药物和装置的人都永远不会知晓。

　　根据美国卫生与公众服务部的一项新计划，进行临床试验的科研人员将被要求在签约首名受试者之后的三周内将试验内容登记在全球最大的临床试验数据库（clinicaltrials.gov）里，并简要汇报试验结果——无论结果如何。如果获得批准，这项计划将极大地提升数据库数据的价值。

佳蕙淼淼

星火 发表于 2014-12-17 09:30
【一位行医30年的大医生想对医学生说的话】医学是一门临床学科，我们的研究常常与患者相关。在医疗过程中， ...

谢谢分享！不过偶倒是有一点不同的看法：医学不仅仅是临床学科额，在您这段话中，不难看出，医学实践依然需要群体的观点，在相同的总体中寻找有差异的个体。。。。。。

佳蕙淼淼

星火 发表于 2014-12-19 16:22
院内感染
美国医疗保险及医疗补助中心 (CMS) 监控预防医务工作者相关感染的方式已经改变。此前的标准是基 ...

每年死亡人数共计占到美国医院归因于院内感染 2.3 万死亡的 80%。谢谢分享！中国不知咋样，不过也应该是院内感染的防控重点！

佳蕙淼淼

星火 发表于 2014-12-19 16:28
抗生素耐药
抗生素耐药的问题在数年来愈加恶化，美国传染病学会（IDSA），疾控中心（CDC），世界卫生组织 ...

抗生素危机反映了抗生素过度使用的影响（“使用即失去”）以及失败的市场响应。主要的制药厂商几乎都因为经济回报的缺乏，放弃了抗生素领域的发展（“我们不做亏本的买卖”）。谢谢分享！偶的理解还有就是使用的不得法或者是否可以通过改变监测抗生素应用的循证依据----抑或不是药敏试验？或者努力寻找补救的方法----改变外环境？