医疗事故案件审理引发业界关注

黎卫士

                                                           医疗事故案件审理引发业界关注
                                                  2014-11-28 09:03:48 来源：健康报
        11月24日，北京市西城区人民法院开庭审理北京大学人民医院副主任医师许峰被控涉嫌医疗事故罪的案件，与该案相关的诊疗及抢救过程一并公之于众，法院当庭没有宣判。此案在医疗界引起极大关注。
        依据《刑法》相关规定，医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害人身健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。
       在司法实践中，医疗事故罪的应用十分少见，以至于有媒体在报道中称本案为“北京首例”。许峰在当时的诊疗救治中到底有没有“严重不负责任”，相信法院会有公正的判决。
      1.案情回顾
      鉴定为一级甲等医疗事故
       案件庭审后，记者综合媒体报道，并采访北京大学人民医院的相关负责人后，了解了事件的基本过程。死者陈某是一位43岁的女性，2006年查出肾衰竭后，一直进行透析治疗。
        2011年6月22日，陈某入住北京大学人民医院胃肠外科，被诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析”。
      6月24日，许峰为陈某做了甲状旁腺摘除术。手术病程记录写道：“手术过程顺利，出血少，术中检测血钙稳定，术后给予静脉补钙治疗。”3天后，由于外科病床紧张，陈某被转入肾内科继续治疗。至此，陈某病情基本稳定。
      6月29日1时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，按下了病床前的呼叫按钮。1时20分，肾内科值班医生拨通了外科的电话，要求前来会诊。许峰称，自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张鑫前去处置。
1时40分，张鑫来到陈某病床前，经过检查后，给了陈某一片止痛片。2时45分，陈某颈部疼痛加重，肾内科再次要求外科值班医师会诊。3时许，张鑫再次来到病床前，建议陈某做B超检查。3时50分，做完B超的陈某被推回病房后，突发窒息，呼吸运动消失，意识丧失。3时57分，许峰为陈某行床旁切开手术清除血肿。4时10分，麻醉科行床旁气管插管，后又经呼吸机辅助呼吸，随后陈某被送入ICU。45天后，8月14日，陈某因抢救无效死亡。
       陈某死亡后，其丈夫徐某到公安机关报案，要求立案被驳回。2012年6月8日，北京市西城区医学会鉴定报告认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因。结论为，陈某病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。
       2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：北京大学人民医院在诊治过程中存在过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。最终鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。”
随后徐某将材料递交检察院，北京市西城区公安分局以医疗事故罪立案。
      2.辩论焦点
      许峰是否严重不负责任
      11月27日，记者采访了接近案件的知情人。他告诉记者，庭审中，控辩双方的争论焦点在于许峰是否严重不负责任。起诉书指控，被告人许峰在2011年6月29日1时至3时许，在北京大学人民医院普外科值班期间，因严重不负责任导致患者陈某不治身亡。而辩护方则提出，许峰在事发当晚对陈某的治疗不存在严重不负责任的行为。
       辩护方认为，陈某病情变化时，许峰因为在外科急诊会诊，故由张鑫去病房查看情况，在了解病情后，指示张鑫给陈某开止痛片。诊疗过程都是在许峰的指导下进行的，张鑫向许峰介绍情况并按许峰的指示来完成诊疗行为，并非独立诊疗。之后，陈某病情加重，许峰为患者会诊，安排做B超检查以进一步确定病情，实施清除血肿，整个诊疗过程没有懈怠以及延误、擅离职守的事实。
       2008年，最高人民检察院、公安部联合出台《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》，明确医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。具有下列情形之一的，属于“严重不负责任”：擅离职守的;无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的;未经批准擅自开展试验性医疗的;严重违反查对、复核制度的;使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的;严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的;其他严重不负责任的情形。
      辩护方认为，根据以上规定，许峰的诊疗行为及过程不存在与上述情形相同的情况，现有证据不能证明许峰在诊疗过程中存在上述规定中的严重不负责任的情形。许峰对本案患者诊疗过程中，知识、能力、经验存在一定不足，但不应该承担刑责。“从主观上来说，许峰对患者陈某病情的判断存在一定过失，但这种过失应为一般性过失，并非重大过失，只有存在重大业务过失才能构成医疗事故罪。”
      这个观点也被西城区医学会专家鲍鲁平认可。根据辩护材料，鲍鲁平在接受侦查部门的问询中谈到：“许峰忽略了患者的特殊情况。患者需透析，而且需使用一些药物，这些药物的使用可能会导致创面的再出血，导致窒息。如果当时他意识到这点，马上采取手术，有可能挽回患者的生命。这同他的常识、能力、经验不足有关。”鲍鲁平认为，许峰不应该承担刑事责任。医学是高风险职业。患者死亡与许峰经验不足有关。
       11月26日，记者就此案采访了北京大学人民医院相关负责人。这位负责人告诉记者，案件发生3年多来，院方积极配合检方调查。案件还在审理中，一旦有最新进展，医院会及时公布信息。
        这位负责人称，依照相关法律规定，对于医疗事故罪的认定是有严格限制的，必须是主观上严重不负责任方可定罪。“错就是错，我们不回避这一点，医院和当事医生都会承担相应的责任。但希望法院在审理过程中考虑被告是一位接受过严格规范训练，并有着长期优秀执业记录的医生这一事实，结合目前医生糟糕的执业环境这一现状作出公正裁决。”这位负责人说。
      3.业界反映
       执业环境值得全社会反思
       许峰案的走向牵动着无数医务人员的心。
      上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平告诉记者，这件事让他觉得非常震惊。
      李卫平介绍，上海市2010年4月出台关于《上海医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》，规定了9种加重处罚的情形，对有以下情形之一并造成二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的行政处罚，包括发错药，打错针，输错血，拍错片，错报或漏报辅助检查结果，开错手术部位，将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内，擅离职守，不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。
李卫平介绍，当年上海有医生外出会诊因手术感染造成多名患者眼球被摘除。事件也在社会上引起很大反响。当事医生后来被吊销医师执业资格。虽然当时并未对医生追究刑责，但对医院管理产生了非常大的警示作用。
      中国医师协会外科分会总干事姜可伟说，许峰案对医生群体产生了很大影响。外省(市)曾经发生过类似事件，但在全国知名的一家医院发生这样的事件，对整个行业也会带来很大冲击。
      此案中，实习医生张鑫成为另一个焦点。2010年，北京大学第一医院在熊卓为案件中败诉，被判承担全部民事责任，赔偿死者家属75万余元，焦点之一也是原告方提出，院方由实习医生参与救治是非法行医。
      姜可伟提出，医师执业过程中需要一系列法律法规帮助医生规范行为。案件中提到的实习医生张鑫并非没有执业资格，张鑫是正规医学院校毕业后，通过国家执业医师资格考试，具备执业资格，只不过在接受临床学位培养，未在医院注册。“张鑫是实习医生”的说法不够客观。
      北京积水潭医院院长田伟提出，如果因为医生有不负责任的行为或者过失另当别论，如果因为实习医生没有执照，就不应该判。因为这种状况在我国是长期约定俗成的，也符合医学生培养的规律。医学生培养过程必须看病人和管理病人，政府应该出台实习医师执照或者临时医师执照制度。田伟说，自己在日本做临床研究生的4年就是办理的临时医师执照。“医学生开始进入临床时就应为其办理临时医师执照，直到毕业考取正式执业资格，便于他们参与临床工作。”
       4.法律界声音
      适用医疗事故罪应慎之再慎
      中国医师协会法律事务部负责人邓利强介绍，《刑法》过去没有医疗事故罪，当时医生的身份是国家干部(技术干部)。因医疗行为的严重过失导致患者死亡或者严重残疾，如果要追究刑事责任的话一般比照重大责任事故罪或玩忽职守罪定罪量刑。
       邓利强说，1987年6月29日实施的《医疗事故处理办法》，把医疗事故分为技术事故和责任事故。责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。按照司法机关的一般规则，医生的行为被鉴定成责任事故且造成患者严重残疾或死亡的，方考虑追究医生的刑事责任。在当时的历史条件下，医患之间的互信和患者对自身权益的觉醒程度，导致很少有医生被追究刑事责任。
       1997年《刑法》修订过程中，是否将医疗事故入刑存在一定的争议。一种观点认为，医生不应在履行职务的过程中面临被追究刑事责任的风险。另一种观点认为，如果不对严重不负责任造成患者生命健康权严重损害的医生追究刑事责任，将导致患者生命健康权得不到保障。最终，《刑法》将医生严重不负责任导致患者生命健康权受到严重侵害的情形定为医疗事故罪。需要指出的是，立法机构将医疗事故的最高刑罚定为3年以下有期徒刑，可见对医疗行为的职务过失犯罪还是秉持宽容的态度。
       北京大学医学部卫生法教研室主任王岳教授认为，司法实践中医疗事故罪适用不多，表明了我国对于医疗事故入罪的谨慎。由于医学的专业程度和复杂程度有增无减，医疗行业存在着极大的风险，如果入罪门槛过低，可能会导致医生采取保守执业和防御性治疗规避风险，最终也将不利于疾病的治疗。
       王岳提出，不应该追求医疗事故“去刑化”或“除罪化”，而是期盼医疗事故刑责合理化，平衡好医患双方的权益与风险，合理区分医疗事故的刑事、民事性质，既为患者搭建理性的维权平台，又保障医生的合法权益。
       关于医疗事故罪的再认识
                                                 上海市海上律师事务所合伙人、律师刘晔：
       医疗事故罪与其他类型侵害公民人身权利犯罪在主观犯意上的最大不同是，医疗事故罪的主观犯意为严重不负责任。这有两层含义，一是医疗事故罪系过失犯罪，凡故意损害就诊人身体健康或生命的，应以故意伤害罪或故意杀人罪追究，而不是追究医疗事故罪;二是过失应达到严重不负责任的程度，否则只是一般的医疗事故或医疗损害，侵害人仅承担造成医疗事故或医疗损害的民事赔偿责任或行政责任，而不必承担刑事责任。
       他认为，“严重不负责任”，从理论上可以借鉴民法上的“重大过失”概念。所谓重大过失，对于一名专业人士比如医生而言，指其不仅违反了作为一定级别的专业医生所应有的注意义务，还违反了作为一名普通医生的注意义务，更违反了作为一名普通理性人的注意义务。比如将左侧肾结石开成右侧，其违反的就不仅是一名普通医生的注意义务，更违反了一名普通理性人的注意义务，即构成民法上的重大过失，亦属于《刑法》上的严重不负责任。
      从实践上可参照医疗事故或医疗损害鉴定结论。如果鉴定结论中的责任程度是主要或全部责任，或过错参与度大于80%，可以考虑构成严重不负责任。在我国医学会医疗事故鉴定的实践中，多数情形下，参与鉴定的医学专家是将当事医生的主观过错程度作为判断责任大小的重要依据，因此以医学会的“构成主要责任或全部责任”的鉴定结论作为判断当事医生主观过错程度的证据，具有相当高的实践价值。
      北京大学医学部卫生法教研室主任王岳：
      目前，对于医患双方权利义务的调整与规制，集中体现在《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和《刑法》中，3部法律分别从民事法律关系、行政法律关系和刑事法律关系调处各类医疗纠纷。刑罚作为整个法律框架的最后一道屏障，是最为严厉的法律制裁方法。可见，对于医疗纠纷中的违法行为，医疗事故罪是最为严重的终极处罚手段。
        链接
      北京曾有护士因输错血被刑拘
      许峰案引发业内对医疗事故罪的极大关注，记者梳理发现，许峰并非京城被诉医疗事故罪的第一人。       2013年10月27日，北京市朝阳区公安分局对该区某医院给患者输错血液的护士刘某和闫某正式立案。当天，派出所民警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。
案件进程如下：
      几年前，84岁的老太太贺某因感冒前往北京某医院治疗，其间因窒息变成植物人。在住院期间，护士错将200毫升的B型血输给了O型血的贺某，导致贺某病情加重，并于3个月后死亡。
      北京市朝阳区医学会组织急症科专家3人、血液科专家2人和护理专家2人，进行医疗事故技术鉴定，认为该院违反《静脉输血护理操作规程》，误将200毫升B型血输给O型血的贺某。患者输入异型血后，出现一过性心率增快，体温升高，呼吸加快，血压改变，化验检查显示其血色素、血小板有所下降，转氨酶、总胆红素升高，由此给贺某病情带来一定影响。
      北京市朝阳区医学会最后认定，根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》以及《医疗事故分级标准(试行)》，贺某病例构成一级甲等医疗事故，该院负次要责任。
      2011年4月，涉案的刘某和闫某被朝阳区卫生局吊销了护士执业证书，随后卫生行政部门将案件移送公安机关。
信源地址；http://zhongyi.sina.com/news/bgt/201411/198964.shtml