看抗菌药物整治如何带动医院管理升级 的四川经验

星火

　我国的抗菌药物临床应用专项整治是从2011年开始的，当时被称为“史上最严的管理办法”，抗菌药物种类和使用强度等指标普遍认为不可能达到。然而，3年过去了，大部分医疗机构都已经达标。回首整治之路，医生们总结了几个关键词：“决心”“培训”“严管”“监测”。首先，院长要作为第一责任人，下决心做这件事；其次，要加强抗菌药物合理使用和院感控制等培训，并在执行过程中严格管理，赏罚分明；最后，还要重视细菌耐药监测，为抗菌药物管理提供技术支持。
　　四川省人民医院就是按照这样的思路进行整治的，现在他们不仅出色地完成了整治任务，医院的整体管理水平也得到了提升。
　　下决心，抗菌药物滥用该管了
　　“抗菌药物的不合理使用是一个全球性的问题，以中国为代表的发展中国家更为严重。”四川省人民医院副院长邓绍平曾经在国外学习和访问，国内外在医院感控管理和抗菌药物使用的巨大差距，让他深感“欠账”太多。
　　众所周知，在医院感染控制方面，“手卫生”是极其重要的。邓绍平回忆，在美国麻省总医院工作时，每个月都会收到邮件，通报每个科室医生洗手的情况。医院要求医生和护士的洗手率达到93%以上才叫合格，现在他们基本上都超过了90%，个别没有到93%的就要通报批评。回国后，邓绍平首先做的就是加强手卫生的管理，但他坦承：“虽然效果明显，但还没有达到90%以上。”
　　让邓绍平担忧的还有医院的空调系统，国外最多每半年要对所有的系统进行一次检测，而我国的空气处理系统在坏掉之前恐怕都不会清理。“这些医院管理的细节问题，其实与抗菌药物的整治有着密切关系。”邓绍平说。
　　抗菌药物使用该整治了，院长的决心来源于国家卫生计生委的要求和医院管理的迫切需要，而医生们的决心更多来自于患者严重的耐药现状。
　　不久前，一位65岁的患者因腰部细菌感染脓肿，引发多器官衰竭，转到四川省人民医院抢救。让医生意外的是，他体内的细菌对于5大类数10种抗细菌药物都有广泛的耐药性。重症监护室ICU黄晓波主任介绍，患者此前因长期肠胃不适，私自服用过多种抗生素。现在因耐药严重，抢救时几乎无药可用，病情急剧恶化，抢救了40多天后，生命体征才逐渐平稳。
　　邓绍平说，我国医疗条件的地域差别很大，大城市的三级医院对抗菌药物合理使用都重视得不够，基层可能更差。因此知识普及和相关培训非常重要，很多医生还不知道如何合理使用抗菌药物，耐药将会带来怎样的后果。
　　重培训，改变不合理的经验用药
　　从手术几乎100%预防使用抗菌药物，到I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，这就意味着很多I类切口手术不能预防使用抗菌药物，完全改变了医生长期以来养成的用药习惯。邓绍平坦言：“最开始还是有压力，怕不用了之后出问题，引起医疗纠纷，所以刚开始没敢完全这么做。”
　　在邓绍平的眼中，抗菌药物专项整治是一个系统工程，不单单是用药的问题，也不仅是呼吸科、感染科的问题。医院要求每个人都要参加抗菌药物的培训，每次课程记录出勤情况，直到把所有人都培训一遍。
　　抗菌药物使用培训之后要考核、授权、分级，分级的授权在信息系统里面是做好的，只有副主任医师以上才能用特殊级抗菌药物。该院感染科主任吴佳玉说，“有了培训，又设置了行政管理的门槛，医生们怕麻烦也会慎重用药。”
　　该院呼吸科刘跃建主任介绍，所有医院的呼吸科都是使用抗菌药物的大户，使用率一般在95%以上。在检验结果出来之前，科室允许医生进行经验性治疗，以控制病情，医生们多会选择“高大上”的广谱药。
　　“通过3年的整治，医生们认识到抗菌药物的使用是可以适当控制的，在不影响治疗的前提下，可以减少联合用药，从而达到节约卫生资源和防控耐药菌产生的目的。” 刘跃建说。
　　在诊疗过程中，四川省人民医院的医生们还发现，在分级诊疗之后，很多患者入院前就已经耐药严重，这是在基层医疗机构不合理用药的“后遗症”。吴佳玉说，大医院应该起到龙头作用，有责任不断地对基层医生进行培训和教育。据了解，四川省的院感质控中心就设在该院，他们承担了大量的基层感控培训工作。
　　黄晓波则认为，大医院还应该帮助基层建立细菌耐药监测系统，并教会他们分析医院的细菌耐药情况，使用药方式从经验性治疗转化为针对性的治疗。
　　强监测，为临床决策提供依据
　　在抗菌药物的临床使用中，医生们经常要面临选择，比如目录遴选，医生的经验用药等。如何选？如何用？依据就是抗菌药物使用监测和细菌耐药监测得到的数据。
　　因此，细菌耐药监测工作对于抗菌药物的管理至关重要，而检验科的水平决定了抗菌药物的细菌监测能力。据了解，四川省人民医院的检验专业是国家临床重点专科，一直努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。目前，该院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率在50%以上；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率在80%以上。
　　检验科微生物室主任喻华介绍，医院专门花了上百万元购买了最先进的检验设备，使得细菌样本检验效率明显提升。
　　同时，该院十分重视开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相对应措施；按照要求向抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
　　这些信息为抗菌药物的遴选和使用提供了数据支持。吴佳玉介绍，既往耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染一直比较严重，四川省2011年MRSA检出率的数据是45.4%耐药，通过加大院感控制措施的落实力度和细菌药物监测网分析细菌耐药的趋势，指导合理使用抗菌药物，减少喹诺酮等药物的不合理应用， 2013年的数据显示，MRSA下降到27.6%。
　　监测数据也应用到抗菌药物的遴选中，药剂科主任童荣生说，抗菌药物专项整治开展之后，医院的抗菌药品种要从原来的92个削减到50个。这项工作是由药事委员会里的临床、管理、药学、微生物、院感等各方面专家，根据抗菌药物的药理作用、药代动力学的特点，以及细菌耐药情况共同讨论完成的。
　　童荣生说，细菌耐药监测还有预警功能，按照数据调整医院的药品使用。抗菌药物耐药达到51%以上就会报警了，70%以上停止使用，当替代药物的耐药率上升后，这种药再替换回来，这叫做“轮替战术”。
　　“但从目前的运行情况看，特殊限制级药物的缺口还是比较大。”吴佳玉说，碳青霉烯耐药的肠杆菌感染在江浙一带比较高，西南地区的鲍曼不动杆菌耐药就很高，在这种情况下，不同地区的抗菌药物目录的分类标准应该是不同的。
　　“‘乱世用重典’，抗菌药物专项整治对于药品数量和强度的严控是必须要做的，规范之后药品种类数量应适当放开。关键是合理使用，才能减少耐药的发生。”邓绍平认为，只有相关环节的管理跟上了，抗菌药物的合理使用才能形成长效机制。

健康报记者 薛 原 特约记者 杨建英

星火

项工作是由药事委员会里的临床、管理、药学、微生物、院感等各方面专家，根据抗菌药物的药理作用、药代动力学的特点，以及细菌耐药情况共同讨论完成的。
需要多学科的参与和监督，贵在执行

烟雨随风

觉得这些都不是抗生素滥用的主要原因，如果能解决利益问题，不仅抗生素滥用能够解决，连其他药品的滥用也能解决。

鹿人

生素滥用的主要原因，是利益问题！！！！！

尘埃69

多部门参与、有lb支持、下一步再去除抗菌素利益，滥用会得到彻底改观

三刃木

实大多数的医务人员是知道抗菌生药物滥用的危害的，但由于种种原因导致了滥用，要从根本上规范抗菌药物临床合理应用，国家要从政策、制度等多方面着手，给医务人员提供合理应用抗菌药物的平台，最终让人民群众得实惠。

热带雨林2010

意3#老师意见，抗菌素和其他药物的滥用都是因为利益驱使，只有打破利益链条才能有效控制滥用。

星火

者女，17岁，因发热1个月余，于2013年5月21日入住北京协和医院。患者1个月余前无明显诱因出现发热，午后为著，发病时最高体温达39.2℃，伴有畏寒、头痛，就诊于外院，给予退热、抗病毒、抗菌等治疗无效。
5月16日患者曾就诊于另一医院感染科，诊断为感染性心内膜炎：给予头孢美唑钠（2g，3次/d)和阿米卡星（0.4 g，1次/d）静脉滴注，用药至本次入院，体温较前下降，最高体温为37.7℃。患者有先天性室间隔缺损、主动脉右冠状瓣脱垂，曾行室间隔缺损修补和主动脉瓣成形术。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物及药物过敏史，个人史及家族史无特殊记录。
入院体格检查：体温37.1℃，脉搏72 次/min，呼吸18次／min，血压110/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)  主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6杂音。余未见异常。
用药第6天实验室检查：外周血白细胞计数23.4×l09/L，中性粒细胞0. 92，中性粒细胞绝对值21.6×l09/L，红细胞计数4.2×l012/L，血小板计数200×109/L。2次血培养检出苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌。超声心动图示主动脉瓣可疑赘生物。
入院诊断：感染性心内膜炎。入院后继续静脉滴注头孢美唑钠（拟定疗程6周）和阿米卡星（拟定疗程2周），剂量同前。患者体温波动于36.0℃~37.1℃。
用药第13天复查血常规，白细胞计数6.6×l09/L，中性粒细胞0.70，中性粒细胞绝对值4.6×109/L。用药2周时，停用阿米卡星，继续静脉滴注头孢美唑钠用药第17天复查血常规，白细胞计数5.6×I09/L，中性粒细胞0.73，中性粒细胞绝对值4.1×109/L用药第28天复查血常规，白细胞计数2.6×109/L，中性粒细胞0. 37，中性粒细胞绝对值1.0×109/L。
因白细胞和粒细胞计数下降，行骨髓涂片检查，结果示EB病毒DNA和巨细胞病薄DNA均阴性，考虑门细胞和粒细胞减少系头孢美唑钠所致不良反应，遂停用该药，更换为万古霉素粉针0.5 g，1次/8 h静脉滴注。更换药物后第7天复查血常规，白细胞计数6.1×109/L，中性粒细胞0.60，中性粒细胞绝对值3.7×109/L。
患者于7月4日出院，出院时患者体温正常，生命体征平稳二出院后1周复诊，一般情况可无发热等不适，主动脉瓣听诊区仍可闻及2/6双期杂音，血常规、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均正常。
讨论
本例患者入院时外周血白细胞和中性粒细胞计数均明显增高。入院后接续入院前6d开始的治疗方案，继续给予头孢美唑钠和阿米卡星静脉滴注，用药14 d后停用阿米卡星。继续静脉滴注头孢美唑钠14 d，白细胞和中性粒细胞计数明显下降。
骨髓涂片检查排除病毒感染。停用头孢美唑钠，更换为万古霉素继续抗感染治疗，7d后白细胞和中性粒细胞计数恢复正常。考虑患者白细胞和中性粒细胞减少为头孢美唑钠所致。
头孢美唑系第2代头霉素类半合成抗生素，通过抑制增殖期细菌细胞壁的合成而发挥杀菌作用，对B内酰胺酶耐受性高。抗菌谱包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，对葡萄球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、脆弱拟杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌等有良好的抗菌作用。
已有该药致白细胞、粒细胞减少的报道。Saito收集1980至1988年日本使用头孢美唑治疗的118 318例患者的资料进行分析，结果显示有125例患者使用头孢美唑钠后出现白细胞和粒细胞减少，发生率为0.1%。
顾掌生等报道使用头孢美唑治疗的488例呼吸道感染患儿中有1例用药3d后白细胞汁数开始降低，停药并更换其他抗生素后白细胞计数恢复正常。彭风英等报道144例呼吸道感染患者静脉滴注头孢美唑钠2.0g、1次/12 h共5～12 d，1例患者出现白细胞及红细胞减少——头孢美唑致白细胞和中性粒细胞减少的机制尚不明确，可能与免疫反应致白细胞破坏有关。
本例提示对应用头孢美唑钠的患者应进行血常规监测如果出现异常，应立即停药，更换其他抗菌药物，必要时可采用升白细胞等对症治疗。
本文作者：胡扬 邱璐璐 王兰 张波 梅丹
本文来自：《药物不良反应杂志》2014年10月第16卷第5期P300~301

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菌药物管理，邵逸夫医院做得最好！”甫一见面，浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军自信满满地对记者说。自信，来自颇具说服力的数字：该院药品收入占医院总收入的比例仅为35.19%，抗生素占药品的比例低至11.53%。邵逸夫医院在抗菌药物管理领域形成了自己的特色和亮点。
　　拆除抗菌药物不合理应用的温床
　　一切还要从邵逸夫医院的建院史说起。蔡秀军告诉记者，邵逸夫医院成立于1994年，建院之初，很多医护人员都来自于国内其他医院，大家对门诊输液习以为常。此时，一位关键人物——美方院长韩德利的出现，打破了这一旧习。
　　为了严管门诊输液，这位来自美国的专家一有空就在医院里转悠。一次，一位患者一边喝可乐一边输液，这让韩德利大惑不解。“这在美国是不可能的，你能吃东西，说明消化系统没有问题，完全可以通过口服药物解决。为何还要挂吊瓶？”蔡秀军回忆说。于是，“固执”的韩德利将这一现象拿到院务会上讨论了15次。后来，韩德利想了一个办法，在早查房的同时，将抗菌药物经消化道吸收、静脉给药的效果进行药物动力学分析，结果让医务人员心服口服。1997年，邵逸夫医院取消了门诊输液室。
　　医务人员的观念得到了扭转，但患者却不买账。邵逸夫医院副院长俞云松给记者讲了一件事。门诊中，一位中年男性因为发热、咽痛、咳嗽到医院就诊，急诊医师询问病史并给他进行了体格检查后，让其先去做血常规化验，同时拍了胸片。化验报告出来后，医生告诉他：回家多休息，多喝水就行了！这位患者当即大发雷霆，“花了钱做检查，没治疗措施也不给开点药，太不负责任。”他提出来：要么医生给开消炎药，要么退检查费！
　　“这样的例子很多。”俞云松说，“患者教育要靠医生的耐心解释以及媒体的宣传。减少抗菌药物的不合理使用，需要医患双方的共同努力。”
　　多措并举减少药物不合理应用
　　邵逸夫医院药学部主任马珂介绍，在抗菌药物管理方面，邵逸夫医院采取了多种措施。比如，充分发挥院务委员会、药事委员会、感染委员会的监督作用。按规定，财务科每月定期将医院总收入、药品占全院收入的比例上报院务委员会，如有接近原定目标上限趋势，院务委员会则责成财务科对当月药品收入情况进行分类、分段时间统计分析，从中查找原因，并及时向院务会反馈，迅速纠正，宏观控制药品的使用。药事委员会除承担药品质量审查监督、管理和调查药品不良反应事件外，还审查药房统计的每个月每种抗生素使用的情况，如发现使用不合理，感染委员会即对抗生素使用进行调查，并作出书面调查报告呈交医疗执行委员会，最终由医疗执行委员会作出相应决断和调整措施。
　　马珂表示，邵逸夫医院目前有专职临床药师9位，参与抗菌药物的跟踪管理和分析评价，并作为治疗团队成员参与查房，向抗菌药物使用重点部门重症监护病房（ICU）派遣临床药师，监测需要调整抗菌药物剂量的特殊患者，对临床用药进行指导。另一方面，邵逸夫医院专门设立了审方药师岗位。如果是抗菌药物，审方药师会仔细核对医生是否按要求填写了抗菌药物使用申请单以及是否具有用药依据，有问题立即联系医生。
　　除了专职临床药师和审方药师之外，感染病科建设也是邵逸夫医院的一大特色。医院大力支持感染病科的建设，特别是抗微生物感染专业人员的培训。目前国内很多医院都按照国家要求设立了感染病科，但人员并不是真正的感染病人才，往往还停留在传统的传染病科定位上。政府的政策与机制只有让医院真正理解和重视，才能让感染病科在抗菌药物长效管理机制中发挥真正的作用。
　　邵逸夫医院还推出了抗生素申请单制度：凡病人需要静脉输注抗生素，医生需填写抗生素申请单，并要注明：预防性、经验性、治疗性使用抗生素，感染部位、是否作标本送检、细菌培养结果、病人过敏情况；抗生素申请单存根留档，由药房统一保管便于定期检查督促。
　　此外，医院创建了抗生素使用权限与定期统计、检查制度。由抗生素管理工作组牵头、临床科室协同，严格规定三线药物的使用，在一定程度上有效遏制了随意使用高档抗生素的现象。药房通过计算机管理对药品使用情况进行分段、分类统计、排名，包括前10位抗生素使用排名。如发现某一抗生素用量在一段时间内超出常规，则通过计算机列出使用该抗生素前10位医生的名单及用量，呈报药事委员会。医院感染管理科则通过抗生素申请单存根对这些病例进行调查，分析不合理因素，递交感染委员会、院务委员会、医疗执行委员会。抗生素使用不合理情况将在全院周会进行通报，同时明显不合理应用的抗菌药物则被停用。从建院至今先后发生3次使用抗生素不正常现象，均以上述方式得以遏制。
　　值得一提的是，2014年10月底，邵逸夫医院成为国家卫生计生委抗菌药物临床药师培训基地，明年的两个培训名额已经早早被预约。
　　持续改进，用效率换效益
　　药品收入，是医院的主要经济来源之一，降低药品使用率，医院收入自然会受到影响，进而可能会导致医生因收入下降而难以留住人才。
　　“我们通过控制院感，来进一步缩短平均住院日。”蔡秀军解释，通过加快病人的周转，现在邵逸夫医院的平均住院天数在综合医院里是最短的，只有6.9天。这么短的时间里，别人可能会12天，这12天要收床位费的，里面是有收入的。而邵逸夫医院6.9天产生的效益是最高的，医生和护士付出是最多的，因此劳务收入比较高。
　　蔡秀军表示，医院花了很多的钱投入到护理队伍的建设，慢慢地，大家对医院认可度高了，离职率就低了，从内心接受了这个医院的工作氛围和习惯，自然而然地和医生的配合也就顺畅了，效率因此也高了。
　　对于后“限抗”时代，俞云松认为 “抗菌药物使用率，还能再降”！俞云松解释，现在各家医院所有的ICU都是大通铺，一个房间5张床、10张床，隔离就有很大的问题，包括邵逸夫医院目前也没有达到单间的标准，而美国等发达国家早都已经是单间了。俞云松建议新建ICU最好取消大通间，设立单间，控制院内交叉感染。
　　虽然目标很好，但俞云松坦言，其中的困难也不少。“这里面也涉及一连串的问题，比如收费的问题，护士的配置和人力成本的问题明显增加。”他表示，实际上ICU中因为病人比较重，感染细菌和耐药菌可能性非常大，本院ICU的耐药菌也是个问题。怎么来解决这个问题？俞云松表示，邵逸夫医院除了强调院感控制之外，还严格做好CARSS系统（细菌耐药监测系统）的监测工作，实施从临床科室到实验室的系统培训，提高送检率和送检质量以确保数据合理性，让监测真正对临床发挥指导意义，有效控制耐药菌的产生和播散。
　　还有一个是基础设施的问题， MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）的低耐药率就是受益于医院的基础设施。俞云松介绍，邵逸夫医院从建院之初病房就不加床，这样，相对的空间环境和相互交叉的机会就少了，所以，如果新建的ICU病房以后慢慢地也走向单间，交叉感染的机会就更少了。单间收费高一点不出现交叉感染，住院时间缩短了，总体医疗费用下降了，最终获益的还是病人。
健康报记者 张 磊 通讯员 周素琴