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（转载《北医人》 撰写人：武慧媛)
触碰医学的温度------北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科朱军主任门诊纪实
把病人当作一个真实的人，体恤其受疾病袭击时的痛苦，面临生命危险时的悲伤以及对于爱抚和同情的渴望——是医学人文的应有之义。
数月前，笔者有过一次旁听朱军主任出诊的经历。至今，那个充满人情味的场面还刻在脑海里。他解读病情时的睿智幽默，让患者轻松起来；介绍方案时的通俗明晰，让医学不再陌生；关注病患内心冷暖，让淋巴瘤不再可怕……谈话间不时发出的笑声，弥漫在空气里，让诊室气氛温暖而愉悦。
三个半小时，犹如聆听一场“故事会”，虽然没有手术室或病房里的故事那么揪心，让人激动，但医患间的尊重、信任和理解在他们的对话中清晰呈现。
二十位患者，进进出出，朱军一刻没有停歇。好几次我都忍不住想提醒他喝口水，又惟恐破坏了因我在场的“原生态”。其实，这样的连续工作，他早习以为常。
●听诊现场1 “不用刻意去‘找’毛病”
“您好！请坐！”每当患者进屋，朱军都会热情招呼。如果是复诊患者，场面则更轻松——“我们又见面了！”握手或拥抱的情境，感觉很温馨。
“您的状态挺好啊！尽管当时诊断出一个毛病，但现在看来我们采用的方法还是让您获益了。”
“都是您英明！”老人欢喜地竖起大拇指。
60多岁的李女士，2012年11月查出淋巴瘤，北大医院安排她住院化疗。她执意要来北京大学肿瘤医院找专家——全面检查之后，根据患者当时的症状和意愿，朱军建议“可暂不进行化疗”。
如释重负，李女士激动地回家了。18个月已经过去，让她时刻保持“警惕”的症状一直没有出现。
“既然一年多这个毛病没怎么‘折腾’，那咱就和它‘和平共处’吧！”朱军高兴地回应。
“可是有时总感觉这里咯噔一下，我总担心是不是出什么毛病了。”李女士指着左腹部，满脸疑虑。
朱军冲她笑笑。边翻看检查报告单，边问道：“有发烧、消瘦、疼痛乏力等症状么？”
“没有！”
“是否有持续反复的不舒服让你受不了，以致影响到你的生活。”
“没有！”毫无犹豫的应答，让朱军更加放心。
“下一步怎么行动主要取决于您自己的意愿。如果天天嘀咕，总想搞出个所以然来，那我们就再取一次病理，看看与一年前有没有变化；如果您不想用药，那咱们再继续观察，等到有不舒服的症状出现了，咱再用药让它别‘捣乱’。”
“要我说，您就不用有疑虑，不用刻意去‘找’毛病。”为患者摆出两种选择的同时，朱军也表明自己的态度。
“妈，您听明白了吧！”李女士的女儿在旁插话，“老太太就是心思比较重。”
“要说任何感觉都没有，那也不符合规律。人在一天天变老，何况我们已经发现有点毛病，但还不至于非要进行化疗。”朱军继续解释，“原来我们就认为您这个病症是慢性的，现在一年多的观察也符合之前的判断。淋巴结稍微有点大，但是发展缓慢。只要没影响到你基本的生活状态，就不要总是去琢磨了。”
“明白啦！我这来找您一趟，心里就踏实多了！”老人起身鞠躬致意。
●听诊日记
来找朱军复诊的患者，说得最多的一句话便是：“见到您，心里踏实！”
他们之间的交流，像朋友间的谈话，又如同亲人般的叮咛。从进门开始那声简短却重要的问候，到就诊结束还再三的嘱咐，“不用过度紧张，好好保重，有问题随时联系！”处于这样的医疗人际交往中，医患哪来的矛盾？
由于疾病，这些患者的心理都情不自禁带上了“淋巴瘤”的标签，内心有恐惧、有不安。精神焦虑自然总会给自己“找”点毛病。
“找”毛病常常出于对医学知识的匮乏。近年来淋巴肿瘤成为全球增长最迅速的恶性肿瘤之一，发病率年均增加4%，相对发病年龄比其它肿瘤年轻五至六岁。
9月15日中央电视台播发新闻，向公众普及淋巴瘤科普知识。“淋巴瘤是有很大可能治愈的恶性肿瘤。与其它肿瘤相比，淋巴瘤是治愈率最高的肿瘤之一。”朱军接受采访时表示，“十几年来淋巴瘤的发病和治愈率都在增加，特别是治疗的治愈率增高比较快。”
尽管我们的科普宣传一再强调：淋巴瘤不同于其它严重的癌症，相当多的淋巴瘤可以完全治愈，但仍有很多人对疾病缺乏认知。
听诊中不难发现，多数患者是心理压力大于病情程度，难怪他们说，“看完大夫就感觉病已经好了一半。”朱军笑答，“要真是病情严重，哪是我在这里给你叨叨几句就能好的啊。”给予患者医疗技术救助的同时，他更多的是在做心理的治疗和安慰，而这需要比医术付出更多的耐心和责任心。
“不用害怕，如果世界上能让我挑选个肿瘤得，我就挑你这个。这个最好治，属于淋巴系统增生。”
“住上院就踏实了，不用想太多。虽然辗转几家医院，走了点弯路，但现在我们已经朝正确的路上走，病好了还要继续挣钱养孩子。”
这样贴心的解答和鼓励是在为患者“卸包袱”。卸下思想包袱的病人轻松了，给予医生的信任和尊重却变得沉甸甸。
●听诊现场2 “高兴即是最好的药”
“身上长了好几个包包，可是脸上一个都没有，你应该谢谢它。”
“还真是，要不是您这番提醒，我真没注意，要这么想，倒还挺幸福的哪！”女孩明媚地哈哈笑起来。
女孩齐耳短发，清秀干练。进诊室时左手握着张纸条，右手攥了根笔。朱军与她交流了最新的检查结果，在问询身体近况的同时还叮嘱了几点注意事项。告诉她患有属于低度恶性的淋巴瘤。
“主任您看，我这个白细胞数为什么会高呢？”
显然，她是预先做了功课，查阅过淋巴瘤的相关资料。朱军解答后，她便在那张事先备好的纸条上划了个勾，又接着提问。几个回合后，纸条被轻轻合上。
“以你目前的情况看，暂时不需要化疗，可以在当地找个中医调理一下。”
“短期不会有太大问题吧？”
“肯定不会！”
“用不用吃点药啊？”
“高兴就是最好的药！”
这个回答，让她略带担心的眉头瞬间变得轻松，清瘦的脸庞绽放出甜美的笑容。
●听诊日记
像这样，病症缓慢暂时不需化疗的患者不在少数。那天就诊的患者中，有位五年患病史的男士，生活一直安好，未见明显不适。这次来就想问问医生，自己要不要化疗？由于复诊几次医生都是建议观察，他有点按捺不住了。
还有一位62岁的老先生，因为偶得偏方，吃土豆对自己的病有好处，便开始天天吃，吃到自己都觉得难受了。又听邻居说，海鲜等食物不宜吃。种种说法该不该信？
更有受“神奇功效”诱惑的孝顺女儿，来找医生求证一下“昂贵保健品”是否靠谱？
各式各样的问题和困惑，朱军一一解答。他出诊，总是尽可能地尊重和满足每一位患者的需求。
其实，患者的问题对医生而言，可能已经回答过上千上万遍，或许一天出诊就要说好几遍，但对于患者，就是“一医一患”，他们要得到的是个体需求的满足。听起来似乎有些不公平，这便是医生职业的特征，辛苦却常常不被理解甚至遭受埋怨。
听诊那天，朱军本应在下午1点前赶往北京西站，与团队汇合赴兰考出差。可是直到12点半，他还在解答患者家属的咨询，一个新疆小伙子硬是要加号，朱军只得看完所有病号后，放弃吃饭、休息时间为其“加诊”。
面对日益增大的门诊量，医生几乎每天都是在超负荷工作。为了更好地问诊，并保护专家身体，医院建议专家门诊每天只挂15-20个号，但实际上只看15个号的情况几乎不存在。患者挤在门口请求加号，岂能“有求不应”。
从各地慕名而来的淋巴瘤患者，病情程度有别，患病类型各异，个体病灶特征和心理诉求也不尽相同。面对每个患者，朱军都要迅速知道其就诊希望解决的主要问题，并在短时间内为患者“支招”。针对每一个病患，朱军也会做出具体的个性化的叮嘱，包括饮食起居、情绪调节、预防治疗等具体细节诊疗策略与方案。而走出诊室的患者总不忘回来再补上一句，“朱主任您有机会一定来我们家乡转转，我给您当导游！”
这样的热情相邀散发着亲情、友情，是发自内心的感恩。
●听诊现场3 尊重胜于怜悯
“你们可真行，怎么还能编出个红斑狼疮。”听着眼前三位患者家属的描述，朱军有点诧异。
来自辽宁鞍山的老刘，半年前因患淋巴瘤来到肿瘤医院就诊。朱军结合老人实际情况提出诊疗方案。如今，已经在当地医院完成三期化疗。由于子女们一直对老父亲隐瞒着病情，所以家属先行进来和朱军沟通后，才让老人进来。
“您这待遇很高嘛，看病还派个代表团来！”全家人都乐了。
见老人进来，朱军微微前倾了一下身子，笑问：“老人家看起来状态挺好的嘛，快请坐。最开始有毛病时主要是哪里不好？”
一边询问，一边自然地请老人撸起裤腿。看了腿上取病理的地方，又顺理成章地观察、问询了化疗及用药后身体的变化。一切显得顺其自然。
看得出来，朱军是悉心巧妙地“瞒”着老人，又认认真真地解答老人的疑惑。
“化疗后我身上怎么还起了疱疹？”
“带状疱疹和用药有关系，由于您体内潜伏着这个病毒，聚集在肋间神经里，用药后就显现出来了。以后就不会太有事了。放心吧！”
“这次来，自己有什么打算？”
“我感觉现在没事了，能不能不化疗，太难受！”
老人摘下帽子开始诉苦，“您看我这头发，以前浓黑浓黑呢……”
“头发少了，包包小了，打个平手！”朱军风趣地说。
“现在可以有三种选择：第一，听你的不再打化疗，但要有思想预期，原先的包包也许不起了也许还起，这就好比打赌。第二，换成中药口服药，睡前服用沙利度安，控制它不发展。第三，按照咱们最初计划的四至六个疗程，再坚持打一个，完成基本标准。”老人仔细听着专家意见，生怕遗漏了什么。
利弊分析后，朱军补充一句：如果问我，我建议打满四个疗程，难受也就一星期，五天就过来了，然后休息一至一个半月，同时服用点中药、口服药让其稳定。
“当然，我们也尊重患者的意愿，由您自己来选择。”这个尊重放权，好比神针般有效。
原想放弃继续化疗的老人，丝毫没有迟疑，当场拍板：“我听大夫的！坚持打满四个疗程！”
语气坚定、信心十足的选择，透射出医患间充分交流后的那种信任。
●听诊日记
“触摸和谈话曾是医生的两件法宝，虽无真正的医疗作用，但病人却藉之得到了安慰和信心。”
周国平在《医学的人文品格》中有过这样的表述，“现在，医生不再需要把自己的手放到病人的身体上，也不再有兴趣和工夫与病人谈话了。取而代之的是各种复杂的机器，它们横在医生和病人之间，把两者的距离越拉越大。”
技术与人性的冲撞、“病人世界”与“医生世界”的深刻差异，让医生与患者间关系冷漠，今天的医患关系紧张与医学人文缺席就始于对话。
在朱军的诊室里，帮助患者根据自身情况作出选择，是他竭力要做的事情。耐心讲解病情及相关诊疗信息，包括不同治疗方案的可能结果、可能的康复时间及费用……虽然有些问题可以不做解释，但他认为，这样的解释可以让患者感受到尊重。尊重患者知情权，即满足他们了解和掌握自己病情的渴求和愿望。
尊重，呼应了首先是“人”，其次才是“病”的现代医学模式。要真正拥有并时刻保持对患者的尊重，惟有“好医生”才能做到。这需要我们的医生，不但有学术和医术上的造诣，还要有深刻的睿智、广阔的人文视野和丰富的同情心。
我自己患病时经历的诊室对话十分简约，“哪里不舒服？几天了？公费自费？”而这间诊室的医患对话犹如影视剧对白，充满吸引力。
“患者：都说您是神医！朱军：那只是个传说！”
“患者：以后还要治疗吧？朱军：别着急，我们现在只用了‘红缨枪’，‘重武器’还没用呢！”……
这次听诊，令我记住了很多妙趣横生的对话，记住了就诊结束后患者脸上无比灿烂的笑容，也记住了年岁已大的老者仍要鞠躬致谢的动人一幕。耳边再次回响起美国杰出医学家刘易斯•托马斯的观点：病人需要医生那种给人以希望的温柔的触摸，那种无所不包的从容的长谈。
●听诊现场4 生命值得相托
“医院告知我们最多活半年，全家人都接受不了这个现实……”丈夫述说着妻子几个月来的病情转化，眼神中浮现出一丝忧郁的暗影。
从新疆阿尔泰赶来的陈女士，36岁，是今天第一个初诊病人。两周前，被诊断患有弥漫性大B细胞淋巴瘤。犹如晴天霹雳！她怎么也不愿相信：好端端的自己竟由牙疼变成了淋巴瘤。
“这次得病前我媳妇的身体状况一直倍儿棒！”回忆起发病前的了无征兆，丈夫目光笃定。
“今年一月份，因为牙疼到市第十六医院就诊，医生让服消炎药消肿后去拔智齿。结果半个多月都没有消肿。挨到春节后，又去地区人民医院就诊，医院当即拔掉智齿并打了一周消炎药。肿痛还是一直未消，后又断续在家服用止痛消炎药。五月底去医院复查拍片时，发现牙龈上有个一公分大小的瘤，直接将我们转到了新疆医科大学第一附属医院。住院手术切掉肿瘤，说是一周后便可出院。但是过了十多天还没好，医院进一步检查，诊断为淋巴瘤，让我们转入血液科化疗。”患者丈夫一口气讲完了患病经过。
牙疼——淋巴瘤？听起来，确实有点离奇。
“还有什么其它症状吗？比如发烧、消瘦，有没有长出包包、皮疹……”听完主诉，朱军开始询问，“现在有什么不好？做什么工作？孩子多大啦？……”很贴近生活的问话，倒让满脸愁苦的陈女士放松不少。
几个月来的各种检查单，肿瘤医院检验科新出的报告单，都在刚才的时段里被朱军翻看过。指着单子，朱军格外关切地问了句，“这些情况患者都知道吧？”
得到肯定的回答后，朱军说，“非霍奇金淋巴瘤”这个诊断是正确的。进而解释：这是一类起源于B细胞或T细胞的淋巴系统恶性肿瘤，其中B细胞来源淋巴瘤占百分之七十到八十。B细胞淋巴瘤分为近三十种类型，最常见的就是弥漫性大B细胞淋巴瘤。
“这个病很常见，但你的发病部位比较特殊，与牙槽牙颌骨有关。相对而言，这种类型肿瘤的侵袭性更高一些。但好在你年轻，病变比较局限，无全身症状，目前检查还没有更多病灶，这是有利因素。”交流中，时有对患者积极的鼓励。
“淋巴瘤分为四期，我们希望你是一期。当然还要进一步检查和评估，才能决定治疗。治疗路线很清楚，就是全身化疗。根据病理和条件CT2.0阳性，采用利妥昔单抗，也就是美罗华联合化疗……总体时间在四到五个月以上，但并不是一直待在医院……可以定好方案回新疆做，几个周期后再来复查……”
门诊病人很多，朱军还是给了患者一个详细的治疗方案，并叮嘱以后要注意的方面，最后一再强调，“你这样的病有一半或以上的几率能治愈。听起来不高，但对于这类恶性肿瘤，完全治愈还是要付出努力的。”
患者心里一个大大的问号有了答案。
●听诊日记
患者之所以会怀疑当地医院的诊断结果，是出于对病情的不甚了解：“医院只告诉我们是淋巴瘤，其它啥也没说……”
当患者对自己的病情一无所知时，往往特别焦虑甚至会怀疑、不解。耐心倾听他们的诉说，可以让焦虑心理得到些释放；尽可能多地讲讲疾病知识，满足他们心里对病情进一步知晓的需求和愿望——这是医患间最普通的沟通。通过叙述与聆听、描述与解释，双方信息对称、关系平等起来，便会相互信任。有了信任，心底踏实，就会感觉生命值得托付。
医学的故事首先是人与人的故事，这个故事从门诊开始。在我们的医疗生活中，医患差异转换成医患冲突的起爆点往往在于只重故事的结果，而忽视故事的主人公和讲故事的人。
这里记录了医生出诊故事中的只言片语，可以感受到：现实医患之间不只是矛盾、怀疑和侮辱，还有很多欢喜、感激和信任，需要我们更多的记录和传播。
“有时，是治愈；常常，是安慰；总是，去帮助。”特鲁多名言，在现实医患关系下依然神圣……
发表于 2014-11-20 11:35
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