[讨论]促进临床抗菌药物合理使用，医院层面应该做哪些工作？

楚楚

抗菌药物不合理使用，确实有百害而无一利。对于抗菌药物不合理使用，临床医务人员固然有不可推卸的责任，但个人认为，系统的原因在其中更有不可推卸的责任。因此，请大家参与讨论一下，作为医院层面，或者更确切地说，作为职能部门在促进抗菌药物合理使用方面应该做哪些工作，或者说可以做哪些工作？您医院做了哪些工作？欢迎大家参与讨论！

星火

过感控软件干预临床抗菌药物应用，定期公布监测数据，反馈临床细菌耐药性及抗菌药物评价等。
疑难感染病例管理及时，提供会诊意见等。

细雨润竹

size=3]1、医院层面
一是临床药学室的规范化建设，此项工作若能真正落到实处，抗菌药物的临床合理应用才会有基本意义上的技术保障；二是临床药师的规范化培训，临床药师技高一筹时，能够在一定程度上规范临床的用药行为；
三是引进专业的抗菌药物监控软件，那样会将一些东东变成硬性管理，不由你不遵从；
四是医院大A的重视，这一点至关重要，前段时间法办了部分药剂科负责人，但根本问题应在制度设计上，在大A们的理念上！
2、职能部门在促进抗菌药物合理使用方面可以做如下工作：
一是提一些建设性意见或建议；
二是做比较严谨的本底调研资料供决策层参考；
三是国家政策以及滥用危害类宣教；
四是做力所能及的宣传教育和人员培训；
五是积极参与医院该方面规章制度草拟工作；
六也是更关键点：自己职能范畴内日常监管工作的规范开展。
3、您医院做了哪些工作？
本院本前所做工作：一是成立了临床药学室，并陆续配置了5位专职人员，近两年招聘药师的最低学历一本，药学室负责人送邵逸夫医院进修半年后上岗；
二是引进了专业的抗菌药物临床应用监测软件；
三是变当初的感染管理科单打一监管为医教部、感染管理科、药学室、微生物室协作的多部门监管机制，且各有侧重做管理，主导部门为医教部，技术指导在药学室，多耐监管在感染管理科，微生物室及时提供相关监测资料并参与会诊等
四是医院在宏观管理方面做了全院引进的品种限制，走集中招标路径，也制定了严格的应急需求临时招标程序

鬼才

、医院层面
一是临床药学室的规范化建设，此项工作若能真正落到实处，抗菌药物的临床合理应用才会有基本 ...[/quote]
一个务实人的工作。从这个贴子可以看出，细雨老师在规范临床抗生素合理使用方面做了大量的工作。这项工作对于医院来说，应该是一项需要综合治理的工作。单纯靠感控科或药学部来管理，都有势单力薄的感觉，而在医院面层，统筹兼顾，调动各方面的积极因素，进行全方位的管理，其成效必然是大的。细雨老师的做法，给大家在这一块的工作，提供了好的范例。赞一个！

楚楚

细雨润竹 发表于 2014-11-5 11:19
1、医院层面
一是临床药学室的规范化建设，此项工作若能真正落到实处，抗菌药物的临床合理应用才会有基本 ...

细雨润竹斑斑从管理的角度谈了贵院在促进抗菌药物合理使用方面，职能科室所做的大量工作。我现在非常想了解一下，大家医院，从服务临床的角度在促进抗菌药物合理使用方面做了哪些工作？譬如，提高微生物检测水平和速度方面？以及，组织专家参考指南同时结合医院实际制定抗菌药物治疗处方集等等。

桂花香

院层面：老A的重视很重要！
院内抗菌药物品种的遴选也是集全院专家的力量讨论，各个有特殊情况的专科负责人阐述理由，专家投票决定，感觉真的是发挥了专家的作用，也确实兼顾了上级要求和院内患者救治的需要。
我院临床药学师力量较强，多年前就已经下临床进行药学服务，抗菌药物应用的指导是其中之一；
医务部、院感科、药学部临床药学组、临床专家一起讨论耐药预警方法和在细菌耐药监测使用的药物品种方面，达成了使用自动药敏板条的基础上根据临床需要和国内专家共识增加院内手工药物测试品种
手术预防用药由院感科主要负责，跟临床药学一起调查，汇总是我们来，包括问题病例反馈、处罚建议等，唱黑的就是我们院感人了。药学说的是提供服务，我们经常被打招呼的是“来检查了？多批评少处罚、不处罚”
预防用药方面，经过几年的督导，现在无指征用药极少，主要是一些有争议的病例，选药品种合理，术前给药时机和术中追加联合了麻醉师和手术室护士一起努力，手术室还弄了个品管圈，总之是在不断改进中。预防疗程也在缩短中，特别是神经外科和骨科，感觉进步不小。目前剩下的是心脏手术这个难啃的骨头，涉及太多临床和服务的方方面面。
临床微生物室相对薄弱，主要是人少！不过这几年稍好，比如我们一起在推行两套双瓶血培养方面有些成效，目前****血培养基本能做到两套双瓶，即一次血培养抽4瓶血。与护理部协助在血培养标本采集的时机和防污染方面进行了改进，从血培养阳性的细菌分布看，葡萄球菌中的金葡比凝固酶阴性葡萄球菌构成高（可惜没有更具体和确切的其他信息佐证）。其他标本的送检和检验的质控还很有很大的差距，人少，再说人家微生物的说了，目前国内真正能做好标本质控的极少，或者没有，我们有不懂别医院微生物的情况，只能暂时这样吧。
哈，先下班了

小雨点儿

最实际的做法就是医务部、药学部，院感科按照不同的手术分门别类的联合制定一个详细的抗菌药物使用指引，征求临床意见，取得主管领导的同意，以院方文件的名义下发，强制执行，医务部、药学部，院感科收集数据，监督、检查、指导、评价。

jcssdyx

个务实人的工作。从这个贴子可以看出，细雨老师在规范临床抗生素合理使用方面做了大量的工作。这项工作 ...[/quote]
这马屁拍的真响，别人说个啥都说好也不过过脑子，对了，你好像没有脑子

楚楚

桂花香 发表于 2014-11-7 12:36
医院层面：老A的重视很重要！
院内抗菌药物品种的遴选也是集全院专家的力量讨论，各个有特殊情况的专科负 ...

桂花香斑斑利用休息时间介绍这么多贵院的宝贵经验，着实令人收益良多！感谢感谢！
临床药师这块，据说我院是全国临床药师培训基地，实力应该是不差，具体做了哪些工作，说来惭愧，本人了解不多，看来需要多一些交流沟通。
对于您所说的一起讨论耐药预警方法很感兴趣，能否更详细地介绍一下，您医院如何进行耐药预警？又如何将预警落地？此外在自动药敏板条上增加测试品种，能否举一二个例子启发一下大家？
在推行双套双瓶方面，您遇到哪些阻碍？有哪些措施？

楚楚

小雨点儿 发表于 2014-11-7 14:38
最实际的做法就是医务部、药学部，院感科按照不同的手术分门别类的联合制定一个详细的抗菌药物使用指引，征 ...

谢谢小雨点儿斑斑的宝贵经验分享！个人觉得，针对手术制定抗菌药物使用指引相对容易一些，针对非手术种类难度比较大，不知各位可否介绍一下经验？

桂花香

花香斑斑利用休息时间介绍这么多贵院的宝贵经验，着实令人收益良多！感谢感谢！
临床药师这块，据说 ...[/quote]
应该楚楚管管的要求，查阅以前的抗菌药物管理工作组会议记录，献丑一下
关于耐药预警，讨论的结果是，根本没有办法向卫生部要求的那样，比如耐药率超过75%的停用，因为我们的耐药监测数据还没有能真正的针对不同的科室、标本种类的耐药结果，所以，最后讨论的结果是，对于所谓的耐药率超过75%的细菌，只能说临床经验用药时不能单用，具体到某个患者，一般都是根据药敏的结果，而那些重症、可能涉及混合细菌感染、免疫低下等等的临床问题，就由临床具体情况具体分析了，管理层干预的不多。
耐药测试手工品种的增加：比如鲍曼不动杆菌，碳青霉烯类耐药率高，现成的药敏板条没有头孢哌酮/舒巴坦，讨论的结果是根据专家共识和说明书给临床报告供其参考，还增加了多西环素和米诺环素；而肠杆菌科细菌增加手工测试哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、多西环素、美罗培南等
预防用药方面，目前限于手术预防，重点是一类切口手术，非手术的预防也不太管。手术预防用药也是有院内的规定，具体到选药的品种，比如说头孢硫咪，虽然是一代头孢，但在我院用于手术预防就是不合理。
血培养标本的采集，应该是再2008年的时候，我就不厌其烦的在病区老总会、主任护士长会上介绍两套血培养的好处，还拿出多年我院血培养阳性和细菌分布构成等数据，为自己推销两套血进行佐证，后来就反馈各科执行情况，都不处罚，表扬那些领先执行的科室，慢慢地，大家就接受了，然后我又说，标本量是增加了，但是我们的阳性率不高，凝固酶阴性葡萄球菌比例高，了解到很多人其实并不了解血培养采集的时机、抽血的消毒液不够严格，我要求参加护士长会议，反馈血培养的情况，宣传采集的时机和消毒的建议，当然也改进了标本采集的流程。后来，又说，指南建议两套双瓶，这回关键是微生物室也觉得4瓶血很有必要，两部门一起宣传、鼓动，还共同形成了医嘱套给临床，就成了。当然，平常免不了利用各种机会宣传、教育......在这个比较漫长的过程中，偶尔借力院感委员会，同时获得的另外收获是改进、规范了其他微生物标本送检的容器，都是沟通、协作取得的成果
我们跟临床药学的合作很好，关键是大家都愿意做事，院感人主动唱黑脸，抗菌药物本来是医务部牵头，最开始的时候是医务部领导带领我们检查（他们的震慑力强），慢慢的，现在医务部几乎完全甩手，每月我们把数据汇总、处罚建议给他们就行了，虽然反馈单盖的是医务部的章，但跟临床的对话是我们。我这人容易感动，人家医务部说“我们绝对支持你们”，咱就毫无怨言的干了。昨天还跟临床药学组开会沟通，互相又一起学习促进，感觉真的不错感谢我的同事们！
周末，啰嗦一下

尘埃69

们医院是医务科、药剂科、院感科、微生物室成立抗菌素管理组织。医务科组织、牵头进行活动。
医务科负责管理医师分级使用、合理应用管理、培训；药剂科负责门诊处方点评、使用率、DDD统计反馈，抗菌素使用品种；院感科负责抗菌素使用送检率督导、统计反馈，、围手术期合理应用时机、品种，多重耐药菌管理联席会会议；微生物负责送检标本培训，总之通过多部门协作，我院抗菌素使用管理有了很大改观。

细雨润竹

雨润竹斑斑从管理的角度谈了贵院在促进抗菌药物合理使用方面，职能科室所做的大量工作。我现在非常想了 ...[/quote]
回复楚管：
1、提高微生物检测水平方面：我们用了尽2年的探索和改进，先是想办法请临床尤其微生室了解卫生部陆续发的关于多耐检测方面的那两文件精神，然后请检验科出台了各类标本采样规范，并进临床做面对面强化培训；其次是咱院感人和各临床科主任的面对面交流，直到在送检方面达成共识为原则；三是派专人每天进微生物室检索各科送检情况并每月各科晨会专题反馈（只排名、表扬先进，不罚款，效果不错）；四是充分发挥监控医师的作用，我们在制定科室月自查标准中对感染病例和抗菌药物监管项目中加了一条“监控医师每月至少随机抽查本科各住院医运行病例4份”，这样一来，临床由被管变成了主动监管，务实性和自改力得到有效提升；坚持近2年我们的送检率从4.9%稳步提升至80%以上，直到目前未出现过反复现象。
2、关于检验报告速度方面：督促临床微生物室落实真正意义上的“三级报告制度”，便可满足临床需求。
3、关于“抗菌药物治疗处方集”的制定，我们是先召开相关人员的碰头会，将事先想到的问题、意见、建议等等一古脑讲出来，待相关专业人员达成共识后报请院领导批准，然后由临床药学室牵头抽调事先拟定名单中人员一起来完成，但主要的底稿还是由临床药学人员提供，各专家只是根据自己的特长提供了少部分的意见和建议。
4、关于职能部门服务临床方面：我们最关键是临床药师包点，他们每人明确包几个科室，按时参加人家的晨会，按时跟着查房等；另外就是院感专人坚持数年的对科主任级的面对面问题沟通和改进建议交流，也是比较受欢迎和见实效举措。
期待分享各位同仁的好经验

细雨润竹

谢小雨点儿斑斑的宝贵经验分享！个人觉得，针对手术制定抗菌药物使用指引相对容易一些，针对非手术种类 ...[/quote]
最难管的应该就在手术这块，非手术类相对好管一点哦，毕竟内科系统的人相对严谨一些，用药也会规范许多；当然管还是得管，我们的办法是不做硬性规定，只要你病程中有明确预防或治疗使用指征就算合理，否则临床药师就会陪同您直到达成共识为准；还有一点是根据上年使用率及合理性分析，制定本年度指标，以达逐年稳降、渐趋合理。

三刃木

雨老师为我解决了大问题，明天要开专题会，谢谢各位老师，谢谢分享！

细菌耐药

是非常好的话题，从医院层面去讨论他们应该做的工作。确实，由于专业和所处角色的限制，有很多想法和思路是我们自身所无法解决的。
我从临床微生物实验室建设的角度来谈一谈吧，这样，每个都将自己擅长的领域谈一下，汇总在一起后就非常有价值了。
大家可以看到，自从卫生部推进抗菌药物整顿工作以来，各级层面对此项工作高度重视。临床医生的送检率提升很快。我院这方面做得不错，在感控科张卫红主任的倡导下，临床所送的各种标本均已超过国家标准。血培养送检的推进工作也是非常显著的。以及上周刚刚结束的感控宣传周，临床医生和检验科参与度都非常高。
那么，相比2-3年前，我院临床微生物室的标本上升了2倍以上，也就是达到了以往的3倍。可是，我们再来看看，微生物室的场地基本没有变化，仪器增加了20%吧，人员增加了20%左右，依赖着人数比较多的进修性，我们勉强应付着繁重的临床工作。 我想，这不是我们一家医院的情况，放眼全国，几乎所有医院的临床微生物室的实验室建设工作存在问题，配备严重不足。因此，医院应该做什么？非常明确，随着工作量的上升，给临床微生物室相应的人员＼场地＼仪器等同等的配置。否则，表面的标本量上升，并不能代表着抗菌药物管理工作就做好了。
需要大家的共同努力！

楚楚

细雨润竹 发表于 2014-11-8 11:57
最难管的应该就在手术这块，非手术类相对好管一点哦，毕竟内科系统的人相对严谨一些，用药也会规范许多； ...

最难管的应该就在手术这块，非手术类相对好管一点哦，毕竟内科系统的人相对严谨一些，用药也会规范许多

未必也许未来一段时间，最需要管理的就是内科系统了

细雨润竹

楚楚 发表于 2014-11-11 17:44
未必也许未来一段时间，最需要管理的就是内科系统了

我们的内科系统还是比较省心的，尤其两大神经内科N年来使用率仅为10%左右，呼吸、消化内科相对高一些，但合理率相对也是比较高的

而外科系统尤其骨科系统管起来难度大一些，曾经以专项整治项目做过一段时间，虽有效果但还是未达预期目标