凶险的“中枢神经系统真菌感染”的实验室诊断

黎卫士

                                              凶险的“中枢神经系统真菌感染”的实验室诊断
                                      航天中心医院血液科程昊钰  发表于2014-09-28 23:33:32
      近期遇到一个少见病例：单倍体造血干细胞移植后1个多月的急性髓性白血病（M5）患者，高度怀疑“中枢神经系统真菌感染”，但又无法排除“脑白”，已行多次腰穿，仍纠结万分！今天复习了相关诊断，有所顿悟。以下为相关文献的一小部分。（摘自华山医院感染科朱利平等的《中枢神经系统真菌感染的诊断与治疗》）
        无论何种脑膜炎，脑脊液检查对于诊断至关重要。真菌性脑膜炎细胞数轻至中度增多，一般为(20—500)×10E6／L。但亦有少数患者如长期应用大剂量糖皮质激素或严重免疫缺陷患者，细胞数可在正常范围内。在脑脊液细胞分类中，多以单核细胞增多为主，而某些真菌性脑膜炎可表现为多核细胞增多为主，如曲霉、接合菌、芽生菌属感染。嗜酸细胞增多则提示球孢子菌感染的可能。脑脊液蛋白含量往往是轻至中度增高，而糖含量降低通常较为明湿，部分患者糖含量甚至降为0，但有些轻症患者或病程早期糖含量也可正常，反之脑脊液糖含量降低也可出现在结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、癌性脑膜炎等疾病。因此，只有在脑组织或脑脊液标本中找到真菌才可确诊为中枢神经系统真菌感染。但只有l／3—1／2的患者脑脊液培养阳性，其中  以隐脑脑脊液培养阳性率最高，一般可达75％左右，但是临床发现部分患者培养阳性时间会相对较长，所以对于高度怀疑真菌感染者培养时问要延长。另CSF墨汁染色涂片常可发现新生隐球菌，其阳性率可达80％一85％，但由于技术原因，人工读片可能会误诊，故该方法还不能作为直接诊断病原菌的确切依据，进一步鉴定不应忽略。脑曲霉患者脑脊液培养阳性率很低，当累及脑室或脑膜者偶可培养阳性。因此，在某些真菌性脑膜炎病例中，虽多次寻找病原菌仍极难发现致病真菌，应多次腰穿抽取脑脊液检查，并可将脑脊液离心后，将沉淀物置于适当的培养基中进行培养，且培养时间应延长。
      此外，血清学检查对于某些真菌感染来说尤为重要。乳胶凝集试验或酶联免疫吸附试验检测真菌特异性抗原有较好的诊断价值，其中应用最为广泛的是隐球菌特异性抗原的定性和定量检测，不仅可检测脑脊液，还可检测血液，另有将曲霉菌特异性抗原半乳甘露聚糖(GM)试验应用于脑脊液的检测，也有助于脑曲霉病的早期诊断。但值得注意的是，抗原检测有一定的假阳性，组织活检病理和培养也有助于确诊，但临床实践过程中相比较要困难很多。