你困惑吗，病历到底是给谁看的

星火

病历到底是给谁看的(作者lizhanguo )病历到底是给谁看的？

其实这个问题非常重要，一本书，一篇文章，给不同的人看，写法完全不同，即使是专业的内科学教程，还有大专，本科，七年制版本之分，还比如英语，同样是简单的abc和几个单词，幼儿，少儿，小学生的学习方法和写法也不同，所以，搞清你的读者对象是最重要的，不存在一本让所有的人都能满意的书，也没有所有人都理解的文章，除非这样说明天要么下雨，要么不下雨。

所以，搞清楚自己病历的读者，从目前情况看，理论层面上，是给相关的治疗人员和病历管理人员看的，如果从这个角度看，那么，必须充满了术语和专业分析，充分体现作者的思路和水平，像有的朋友所说，通过病历看出水平，可以有一些弯路，一些错误，去伪存真，拨云见日，通过病历看清疾病，这也是很多老专家和老医生追求的。

但是，从现实实际层面上说，病历被赋予了另外一个用途，非常非常重要的用途，就是作为打官司的证据，并且是唯一证据，他的阅读者除了本专业的高端人员以为，是律师和法官，后者一般不具备医学知识，并且是按照有罪假设原则，拿着放大镜在病历里面找漏洞，所以，读者对象变了，病历的写法也会变。而如果是专家鉴定，作为本专业的高端人才，一般水平远在作者之上，按照他的水平分析，作者的病历同样也是存在很多漏洞，尤其是病情分析和判断部分，这样，按照上面所说的方法写的病历，自然也是难逃厄运，被作为捆住作者自己的绳索。

所以，现在的病历书写，个人观点，读者已经发生了重要变化，病历的作用也有了重要变化，所以，病历的书写，必须发生变化，要一切以教科书为标准，规范写作，记录内容要超级简单，只记录一般情况生命体征，绝对不分析病情，尤其不要在你值班的时候，给其他医生的管床病人分析病情，那样你会害了你的朋友的，所有的病历从前到后仔细观察，不存在任何有疑点的文字部分，这是写病历的最高要求，完全和教科书一样。

星火

病历是医疗过程的记录，它包括医师对病情的分析和判断，因为任何一个病人的病情在最初时都是未知数，需要医师不断地检查、分析、判断，在这个过程中毫无疑问会产生相反的判断，甚至是错误的判断，但也正是有这些相反的和错误的推断，才能得到正确的结果，正确和错误是相对的，没有错误也就没有正确，病历就是要体现这些分析和判断，以及在治疗过程中的不断的修正，越是分析的多，越是说明医师对疾病思考的多，也越体现医师病人付出劳动的多。以前写病历，往往会越写条理越清，疾病越来越明了，自己都有一种神圣感。现在却简单的把病历作为唯一的证据，不能有相反的分析和判断，导致现在写病历只能记流水账，医师不敢写分析思维，一有危重和疑难也不敢大胆治疗，谨小慎微，整天背着一个被告的包袱，面对病人敌对的眼光，怎么能够看好病？？？天下没有永远正确的东西，没有永远正确的医疗，就算律师坐在旁边写病历，我同样可以给你挑出毛病。病人上医院，本身就需要负担误诊的风险，毛病是你自己得的，责任在于你自己，凭什么一走进医院，就把患病的责任推给给你治病的医师？就一定要医师必须给你治好？这不是猪八戒倒打一把吗？所以，修改病历固然不对，把病历证据化、绝对化更加不对，这是扼杀医学科学，是医学的倒退，医师绝对不会因此饿死，而最终受害的绝对的病人。

宝瓶

赞同你的观点。现在做医生难，最难在无处讲理。舆论导向把我们医生的形象彻底损毁:'( :@

腊梅

病历是一个病人到医院就医后由医生记录下当时病情,也就产生了其与医院就医关系,在法律上是一种证明.但是医生不可能包治百病,医学中还有很多未知数,相信所有人都能理解,但是病人不能接受,那么医生病程记录就显得要十分严谨,也就是说要考虑内容多一些,防止漏诊和误诊,这也许是自我保护.
前不久本单位遇一患儿家长大吵大闹,讲小儿发热未给其做相关检查(检验项目少了),您说如果医生当时建议做检查多好?

kaixinguo

:victory: :victory: :victory:

婉若秋水

现在不是许多人都说嘛，“病历是写给法官看的”，如果没有纠纷，除病历评比外，病历不过只有经治医师自己看罢了。
现在我院的外科医生最拿手写“流水帐”，基本没有分析的字眼，没有主观的字眼。
医患关系的紧张最终受害的还是病人，好在已经有人愿意承担责任了，那就是ZF。这种局面是资本全面入侵医学的必然，是医疗改革重新定位前必经的转折时期。

阳光

原来是这样啊,怪不得......

wjc1130

我以前是干临床的，现在有多难干我是很清楚的，尤其是像我们这种不大不小的医院最难干了，病历写的得要时刻准备打官司，病历里面比原来多的是患者签字，什么事都要签，有的时候一份病历里面有10几处签字，有什么办法呢，还不是叫病人逼的，还有那些不切实际的媒体报道，什么叫如履薄冰，如临深渊

柳荷

医患关系的紧张,最终受害的还是病人.

海内知己

“长期以来，政府对卫生投入严重不足，配置医疗卫生资源的能力严重削弱。医院靠创收维持运行和发展，实际上是把医务人员和人民群众推向了利益的对立面，成为造成医患关系紧张的一个重要原因”。这是卫生部党组原书记高强对中国医患关系的分析。

一叶孤舟

高强这句话击中要害，政府应投入的让医务人员从患者的口袋掏。患者能满意吗？我院黑白B超都停机了，为了创收只做彩超。做黑白B超还得走后门，我不知道这种现象是否能随着医改方案的出台有所改变。我期待，患者期待！:( :( :( :( :(

星梦78

执业医师法的另一比方面体现吧！！

采集者

病历是一篇文章，但它不能夸大其词，必须如实填写。:victory: :victory:

wxx7272

病例平时用处不大，医疗纠纷时关系重大，病例写得好可以回避风险，不好反而绕自己进去。医患紧张，体制要变，否则无法解决。

泉子

我们能从记录中能得到几许医院感染信息资料呢？因为不是临床的眼球内关注的，故少得可怜。

zxh1969

病例质量可以看出医生的水平和工作态度，院感信息记录更是少又少。

风中细雨

我觉得病历不管谁看都要真实,要保证质量,如有的医生把男的写成女的,未婚的学生写成已婚,这些低级错误真的不要再犯了;另外我们正在做抗生素使用统计,有的更换抗生素病程没有记录,并且出现院感病程也是只字不提.

caitong

非常同意以上观点，只叫马儿跑，却不叫马儿吃草，这就是我们生存的现状

刘华

我们医院的病历书写每种疾病都有现成的模版，所以医生基本不用动脑子。最后损失的是谁？天知道？

dqh2007

6# 婉若秋水
分析得有道理啊，受教育了。