医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 年版）

空紫

疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 年版）
2014-08-20 22:18 来源：丁香园作者：lucky-snake字体大小-|+
目前已有指南对医疗机构相关感染（HAI）的监测和预防做出了全面的推荐。为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）的预防工作，由美国医疗机构流行病学会（SHEA）发起，对 2008 年发布的“急症医院中导尿管相关泌尿道感染预防策略”进行更新，全文发表在 2014 年 5 月的 Infect Control Hosp Epidemiol 上。
这份专业指南是 SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和学会的大力协助。认同和支持指南的组织在 2014 年更新的介绍中列出。现将指南的主要内容编译如下。
第一部分 重要的理论基础和数据报告
一、CAUTI 的疾病负担
1. 泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中 70%-80% 由留置导尿管引起。CAUTI 在儿科患者中的疾病负担尚未明确。
2. ****医院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。
3. 在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为 3%-7%。
4. 由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着 CAUTI 的累积风险较高。
二、CAUTI 相关的预后
1. 使用导尿管最重要的不良反应是感染。2011 年，全国医疗卫生安全网（NHSN）报告的 CAUTI 发生率在****病房中为 0.2-4.8/1000 插管 - 日，在儿科病房中为 0-1.6/1000 插管 - 日。在一所退伍军人事务医院中，0.3% 的插管 - 日出现有症状的 UTI。
2. 2011 年，向 NHSN 报告的重症监护室（ICU）CAUTI 发生率在**** ICU 中为 1.2-4.5/1000 插管 - 日，在儿科 ICU 中为 1.4-3.1/1000 插管 - 日。
1990-2007 年，**** ICU 向 NHSN 主动报告的症状性 UTI 数量减少，在心胸外科病房下降 18.6%，在内 / 外科 ICU 下降 67%。2009-2011 年报告的 CAUTI 发生率在全国范围内下降 7%，其中病房报告的发生率中度下降，但 ICU 报告的发生率无变化。
3. 在这 3 年期间，61 所魁北克医院报告，入院后 48 小时及以上明确的所有血流感染（BSI）中有 21% 源于泌尿道，其中 71% 与医疗器械相关。泌尿道来源的 BSI 发生率为 1.4/10,000 患者 - 日。这些患者的 30 天全因死亡率为 15%。
4. 使用导尿管除了引起感染外还可产生其他不良预后，包括无菌性尿道炎、尿道狭窄、机械性损伤和活动受限。据报道，1.5% 的插管 - 日可发生泌尿生殖道损伤。
5. 已报道 CAUTI 与死亡率和住院天数增加相关，但与死亡率的相关性可能受到其他无法评估的临床因素的混淆。
6. 导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使急症医院中发生抗生素耐药和艰难梭菌感染。
三、CAUTI 发生的危险因素
1. 导尿管的留置时间是感染发生最重要的危险因素。减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防 CAUTI 的主要策略。
2. 其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。儿科患者的 CAUTI 危险因素尚未详细描述。
3. 发生医院获得性泌尿道相关 BSI 的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。

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、相关文献更新
1. 综述
1.1 一项有关住院患者的系统综述报道，采用一种干预手段包括通过提醒单告知医护人员导尿管的存在和 / 或通过终止医嘱促使医护人员拔除不必要的导尿管，可以使 CAUTI 的发生率下降 53%。
1.2 一项系统综述报道，现有的证据不支持剖腹产手术常规使用膀胱留置导尿管。
1.3 一项有关****中使用膀胱冲洗方法防止长期留置的导尿管阻塞的 Cochrane 综述和荟萃分析表明，由于证据太少而无法得出获益的结论。研究的质量往往较低或报道不完全。
2. 有关留置导尿管的前瞻性研究
2.1 一项在硬膜外麻醉的胸外科患者中开展的前瞻性随机研究比较了术后次日早晨拔除导尿管和留置导尿管直至硬膜外麻醉终止的结果。早期拔除组达到残余尿量低于 200mL 的时间延长，但再插管率无增加。未报道 CAUTI 的发生率。
3. 导尿管的材料
3.1 一项在 24 家英国国民医疗服务（NHS）医院开展的前瞻性随机研究分 3 组比较了不同材质的导尿管，包括标准的乳胶导管、铝合金涂层的乳胶导管和呋喃西林浸渍的硅胶导管。培养证实 6 周时泌尿道感染发生率在使用 2 种乳胶导管的患者组中相似；在使用呋喃西林浸渍硅胶导管的患者组中小幅下降（比值比为 0.68）。这一差异是否与硅胶或抗生素有关尚不明确。
呋喃西林导管可使患者的不适感增加（OR 为 1.39），导管的拔除率增加（OR 为 1.77）。成本分析显示，普遍使用呋喃西林导管可能在 NHS 系统中具有成本效益，但该分析受到住院时间不确定的限制。
4. 预防方案的效果
报道的预防方案在组成部分和实施方法上存在差异，通常同时实施多种干预。通过制定导尿管插入或留置时间的严格适应症来减少导尿管的使用是大多数预防方案的重要组成部分。所有的研究设计为干预前后的比较。
4.1 严格的导尿制度结合每日审核导尿的必要性以及与急诊科和内科医生讨论新的导尿病例的恰当性可以使导尿管的使用率从 17.5% 降至 6.6%。
4.2 密歇根州的全州性预防方案强调了对临床医生进行导尿适应症的教育，并且包括了在每日的护理查房中评估是否需要继续留置导尿管。导尿管的使用率从 18.1% 下降至 13.8%，有恰当适应症的导尿比例从 44% 增加至 58%。
4.3 一项基于调查的研究比较了美国医院的随机样本和所有密歇根州医院的样本，结果显示，密歇根州医院更有可能通过协作来减少 HAI，更有可能使用膀胱测定仪估计膀胱容量，以及使用导尿管提醒单或终止医嘱和 / 或护士主导的拔管。由于更多地采取了这些措施，密歇根州的 CAUTI 发生率下降了 25%，而在密歇根州以外的医院中仅下降 6%。
4.4 对住院医生进行急诊导尿适应症的依从性教育，3 个月后其获得的知识增加，但导尿管的使用率或符合适应症的导尿比例并无差异。
4.5 包括导尿适应症、及时拔除和正确处理的教育干预连同启动积极的 CAUTI 监测可以使导尿管使用率从 18.5% 下降至 9.2%，CAUTI 发生率从 6.6/1000 插管 - 日下降至 5.8/1000 插管 - 日（未达统计学意义）。
4.6 在单中心神经外科 ICU 中引入一套 UTI 预防方案（避免插入导尿管、维持无菌、引流物标准化、早期拔除导尿管）可显著降低导尿管使用率（从 100% 到 73%）和 CAUTI 发生率（从 13.3/1000 插管 - 日到 4.0/1000 插管 - 日）。
4.7 在 6 个发展中国家的儿科 ICU 中实施了一种 CAUTI 干预方案，包括教育、常规 CAUTI 预防方法的实施、预后和操作过程的评估以及 CAUTI 预后和操作过程评估的反馈，结果使 CAUTI 发生率从 5.9/1000 插管日下降至 2.6/1000 插管日（相对风险，0.43）。
5. 实施 CAUTI 预防方案
5.1 一项多中心定性研究识别出 4 个反复出现的与医院使用预防方法相关的主题：认识早期拔管的价值、强调非感染性并发症和”支持者”的存在、各医院对医疗器械的初步研究以及外部力量如公开报道。
5.2 密歇根州的一项全州性项目纳入了一套膀胱方案，通过合作的方法减少 CAUTI，同时还纳入了有助于方案实施的策略，包括“号召和教育”、“执行”和“评估”。
5.3 在密歇根州 12 家医院中对影响 CAUTI 预防策略实施的观念和关键问题进行评估发现，号召护士和医生参与的困难、患者及其家属留置导尿管的请求以及急诊室的导尿常规是常见的障碍。
6. 监测
6.1 比较插管天数和患者住院天数作为分母的模拟模型显示，在 93% 的模拟中 CAUTI 的发生率下降。在 27% 的模拟中，以插管天数为分母的 CAUTI 发生率增加，但在其他模拟中，以患者住院天数而非插管天数为分母的 CAUTI 发生率显著下降。
6.2 与床边审查相比，从电子病历中收集数据核实一家退伍军人事务医院中导尿管的类型和是否存在的敏感性为 100%，特异性为 98%。
第四部分 推荐的 CAUTI 预防策略
推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制 HAI 时在医院的某些场所和 / 或人群中可以考虑采纳的特殊策略。
基本策略中的推荐降低 HAI 风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的推荐有可能降低 HAI 风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。
医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果 HAI 监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法。
这些方法可以再特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于预后数据、风险评估和 / 或当地的需求。每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（表 2）。预防和监测 CAUTI 的推荐在下文和表 1 中概括。

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2. 证据质量分级

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3. 医疗保健相关感染预防责任制的基本要件
高级管理层有责任确保医疗保健系统支持感染预防和控制（IPC）项目的实施，该项目能有效预防医疗保健相关感染（HAI）和重要流行病原体的传播
高级管理层有责任安排足够的受过培训的人员参与IPC项目，同时确保其他在HAI预防中有重要作用的部门（如环境服务部门）有充足的人员配备
高级管理层有责任确保医护人员（包括有执照和无执照的）接受充分的培训，并且有能力履行其工作职责
直接面对患者的医护人员（如医生、护士、助理和理疗师）和其他辅助人员（如环境服务和设备操作人员）有责任确保始终采取适当的IPC方法（包括手卫生、标准的隔离防护，以及设备和环境的清洁消毒）
高级和病房主管有责任要求下属人员对其行为负责
IPC领导者有责任实施有效的方案发现HAI，对HAI数据进行分析，并定期提供给那些能够利用信息改善护理质量的人员（如病房工作人员、临床医生和医院管理者），同时将循证方法纳入到项目中
高级和病房主管有责任制定有关预防HAI的适当培训和教育项目，并提供给医护人员、患者和家属
来自IPC项目、实验室和信息技术部门的人员有责任确保系统正常运行以支持监测方案的实施
本部分提供了有助于方案实施且已报道能改善结果的干预措施。提供的参考文献是已发表的有关 CAUTI 质量改善项目的研究。这些方案通常是多方面的，且包括 4 种实施策略的大多数或全部要件。表 4 列出了消除实施障碍的实用方法。
表 4. 实施 CAUTI 预防方案需要解决的问题

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、号召
旨在改善 CAUTI 指南依从性的质量改善项目采用各种方法吸引医务人员参与进来，提高认识，增加认同度。
1. 建立多学科团队
⑴医生领导的团队
⑵护士领导的团队
⑶团队的领导者不确定
2. 纳入当地的支持者以促进方案的实施
3. 利用同行相连的网络
二、教育
医务人员的教育包括现场讲座和纸质或电子的教育资料。教育讲座需要概括制定指南的证据，阐述预防方案的目标，并针对 CAUTI 预防的特定问题。
1. 提供教育讲座
⑴适当的导尿管护理
⑵导尿管插入的适应症
⑶插管技巧
⑷手卫生教育
⑸针对医生的教育
⑹除留置导尿管以外的方法
2. 提供教育资料
⑴使用导尿管的适应症
⑵决策法则
⑶床旁资料夹
⑷病房的教育资料
⑸在线学习资料
⑹患者 / 家属的教育资料
三、执行
促使实践改变的过程需要采纳新的方案和法则。干预方法可能被分成不同的组，以便同时实施。计算机医嘱录入系统的使用也越来越广泛，以促进实践的改变。
1. 护理过程标准化
⑴每日向医生提供护理提醒单，以便拔除不必要的导尿管。
⑵留置导尿管的适应症标准化
⑶使用膀胱处理方案
⑷制定由护士执行的方案，一旦出现不符合标准的情况，即终止导尿。
⑸采取计算机医嘱录入系统
①允许提醒医生对之前留置的导尿管是否需要继续进行确认
②将医生的医嘱设置由“插入 Foley 导尿管”改成患者主导的“解手随叫随到”。
③采取第 5 天拔除导尿管的强制性医嘱
④最佳的医嘱设置
⑹使用预先写好的终止医嘱
⑺利用膀胱测定仪检测尿量
⑻引流尿液标准化
⑼增加床边坐便器
⑽进行单个病例的审核
⑾制作大量教育资料
①张贴在病房的海报
②袖珍卡片
四、评估
CAUTI 质量改善方案的成功可以通过 CAUTI 发生率的降低、插管天数的减少和对新干预的接纳来评估。大多数方案发现向医院或病房提供反馈信息可以提高认识。
1. 评估表现
⑴对方案的依从性
⑵对手卫生的依从性
2. 向医务人员提供反馈信息
⑴病房的 CAUTI 发生率
⑵医院的 CAUTI 发生率
⑶手卫生使用率
⑷导尿管护理的依从性
⑸UTI 的费用
文献原文： 医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 年版）

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