医院感染相关细菌耐药的现状与对策

星火

2014-09-09 [url=]泰山抗感染高峰论坛[/url]

                               
登录/注册后可看大图

感染是每个外科医师在疾病诊断与治疗的围手术期都十分关注的重要问题。因为感染的发生、发现和是否能有效地及时控制直接关系着手术的成败和患者的预后。一般来说，外科医师都非常关注由创伤应激或疾病本身直接引发的，由大量细菌污染、繁殖所致的各种外科感染，然而由细菌耐药所引发的医院感染问题有时却被忽视。

1 细菌耐药的基本概念

细菌耐药又称为抗药，指细菌对于抗菌药物作用的耐受性。根据发生的原因可将细菌耐药分为固有性耐药（由细菌基因所决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力）。获得性耐药被认为是细菌产生耐药的主要原因。

目前，细菌耐药在发达及发展中国家的发展趋势均十分迅猛，尤其是“超级细菌”引发的细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注的难点、热点问题。

有研究结果显示：细菌可通过产生碳青霉烯酶、形成水平和垂直传播耐药基因的整合子系统、主动外排泵出系统、使外膜孔蛋白多个通道缺失、抗菌药物作用靶位改变、生物膜形成等多种途径，介导产生细菌多重耐药( multidrug-resistance，MDR)和泛耐药(pan-drug resistance，PDR)现象。

MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌药物（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药；PDR则是指细菌不仅对头孢菌素类、碳青酶烯类、β -内酰胺酶(metalloβ-lactamases，MBLs)抑制剂等复方制剂耐药，同时也对氟喹诺酮类、氨基糖甙类等抗菌药物耐药。

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、产碳青霉烯类水解酶、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌均属于常见的MDR菌或PDR菌。近年来引起高度关注的“超级细菌”即是指PDR菌和部分MDR菌。

多重耐药菌（multi- drug-resistant organism，MDRO)主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括：

(1)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(meticillin-resistant Sta2 phylococcus aureus，MRSA)；

(2)耐万古霉素肠球菌( vancomycin-resistant enterococcus，VRE)；

(3)产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lac-tamases，ESBLs)细菌；

(4)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌( carbapenem-resistant enterobacterinceae，CRE)[如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶(new delhi-metallo-β-lactamase 1，NDM-1)或产碳青霉烯酶(klebsiella pneunwnlae carbapenemase，KPC)的肠杆菌科细菌]；

(5)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌( CR-AB)；

(6)MDR/PDR铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)；

(7) MDR结核分枝杆菌等（卫办医政发[2011]5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》）。

碳青霉烯酶又分为金属碳青霉烯酶和非金属碳青霉烯酶两类，其中金属碳青霉烯酶又称为金属β -内酰胺酶，其活性位点为金属离子Zn2+。NDM-1即是一种新发现的金属β-内酰胺酶。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科等细菌均含有金属-β内酰胺酶。

它可水解包括亚胺培南在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素，从而导致革兰阴性菌的广泛耐药，进而导致MDR和PDR。由耐药菌引发的难以控制的医院感染已经成为摆在世界各国临床医师面前不得不认真面对的严重问题。

2 国内外耐药菌感染的现状

在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达2.3万。在2013年9月发布的《美国2013年抗生素耐药性威胁》报告中，根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生素和预防难易度等7方面因素，将18种耐药细菌的耐药威胁级别由重到轻定为“紧迫”、“严重”和“关注”3级。

其中，艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药）等3种耐药菌被定为“紧迫”级。艰难梭菌可引发严重腹泻等疾病，每年导致至少25万美国人入院治疗，并导致1.4万人死亡，耗费10亿美元；耐碳青霉烯类肠杆菌每年导致至少9 000人住院治疗，600人死亡；耐药淋球菌导致24万人接受治疗。

这类耐药菌危害很大，虽可能不会立即广泛传播，但是具有广泛传播的潜能，必须引起密切关注，早期发现并限制其传播。多重耐药不动杆菌、耐药弯曲杆菌、耐氟康唑念珠菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药铜绿假单胞菌、耐药非伤寒沙门氏菌、耐药伤寒沙门氏菌、耐药志贺菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐药肺炎链球菌、耐药结核分枝杆菌等12种耐药菌被列为“严重”级。

这类耐药菌有显著危害，如果现在不进行检测和预防，其危害会增加，可升级为紧急威胁。耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐红霉素A群链球菌、耐克林霉素B群链球菌等3种耐药菌被列为“关注”级，这类耐药菌危害较低，有多种治疗选择，但仍需对此类细菌进行检测，在某些情况下，可能会出现耐药爆发。

我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一，细菌耐药问题亦相当严重，因耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30%左右。近年来我国连续进行了细菌耐药的监测工作，以加强对该项工作的监督管理。

2011年国家卫生与计划生育委员会全国细菌耐药监测网对49家医院的细菌耐药监测结果表明：我国临床分离细菌耐药性较为严重，各种细菌对抗菌药物耐药率仍偏高；与国外监测结果比较，我国细菌耐药情况较发达国家严重。同2010年监测数据比较，参加本次监测的医院总数虽有所减少，但分离细菌总株数未见明显减少，革兰阳性菌占28. 8%，革兰阴性菌占71.2%。

各菌种及标本的构成与2010年全国监测数据比较基本相同，但值得关注的是在肠球菌属中屎肠球菌分离率已超过粪肠球菌。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧西林的耐药发生率分别为50. 5%、82. 6%和87. 3%，耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我国细菌耐药的突出问题。

我国MRSA表现为广泛的耐药性，对β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类均表现高度耐药；革兰阴性菌中我国临床分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌除碳青霉烯类、含β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢西丁、阿米卡星外，对其他药物敏感率相对较低，尤其对头孢菌素、氟喹诺酮类耐药率仍较高，其他肠杆菌科细菌耐药率较大肠埃希菌低。

值得注意的是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药率有所上升，可能与细菌产生的KPC酶有关。非发酵菌仍是医院感染常见的菌种之一，其对碳青霉烯类耐药比较明显，特别是鲍氏不动杆菌对亚胺培南及美罗培南的耐药率分别为56. 8%和58. 7%。

全国细菌耐药监测网分别对149家医院的ICU来源、非ICU来源、胆汁培养、肠杆菌科、非发酵革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、门诊来源细菌、尿液、痰、血流中细菌的耐药情况进行了详细的监测分析，近年细菌MDR情况严重，较2009年和2010年比较有所上升。

3 引发耐药菌产生的主要因素

细菌耐药主要是因为这些条件致病菌对抗生素产生耐受性引起，控制抗生素的滥用，防止其滥用，是防止产生耐药菌的最重要措施，这在诸多文献中已有详细的报道。同时，导致这一现象发生的各种主观和客观因素也不容忽视，十分值得临床医师、尤其是消化外科医师特别关注。

只有充分认识并控制这些因素的重要性、必要性，自觉将抗生素的合理应用与外科抗感染治疗措施以及各项围手术期处理措施综合科学运用，才能最大限度地防止和控制细菌耐药造成的医院内感染，促进患者的康复。

《美国2013年抗生素耐药性威胁》报告列出了易发生细菌耐药的5类高危人群，即癌症患者、行复杂手术者、类风湿关节炎患者、终末期肾病行透析治疗者、行器官或骨髓移植者。这类患者有几个共同特点：

(1)消化道屏障功能不全，条件致病菌异常增多。根据《2012年中国CHINET细菌耐药性监测》报告，2012年共收集分离菌72 397株，其中革兰阴性菌52 043株，占71. 9%，肠杆菌科细菌31 278株，占革兰阴性杆菌的60. 1%，其中最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。

全国细菌耐药监测网2011年有关ICU及非ICU、肠杆菌科、胆汁、尿液、痰、血液中细菌耐药监测分析报告指出，革兰阴性菌中的大肠埃希菌、肠杆菌，以及肠球菌属中的粪肠球菌、屎肠球菌等是主要的耐药致病菌。

这些寄居在肠道的细菌大量繁殖成为条件致病菌、并进入全身引发MODS，常与该类患者的肠屏障功能障碍有关。目前已有大量研究结果证实：肠道不仅是消化吸收的主要器官，还是应激反应的中心器官，也是MODS发生的启动器官。

创伤、休克、危重症以及腹部大手术（如消化道肿瘤根治性切除手术）等诸多因素，可以导致对局部缺氧非常敏感的肠道微绒毛顶部上皮细胞坏死脱落，造成肠道屏障的缺损，肠黏膜通透性增高，肠道细菌和内毒素移位，引发肠源性感染和MODS。

蒋小华等采用前瞻性随机对照研究了2000年4月至2001年4月40例消化道肿瘤患者的临床资料，以正常健康受试者20例为对照，以尿中乳果糖／甘露醇排泄率比值( L/M)为检测肠黏膜通透性指标，对比观察了术前1 d、术后第7天L/M变化，发现消化道肿瘤患者术前肠黏膜通透性与正常对照组无明显变化，而术后第7天较术前明显增高(P<0.05)。

认为手术创伤后早期(<7 d)肠黏膜通透性仍增高，肠黏膜屏障功能尚在受损害阶段。经长期有关“肠衰竭”的研究结果证实：对于危重患者，由于广谱抗生素的使用，胃肠道的菌群会发生失调，抗酸药物的使用会使肠道内细菌上移。

在肠道各种屏障受到破坏时，即可发生肠道菌群移位，使得胃肠道成为没有引流也无法引流的脓腔，从而成为MODS的主要原因。由此可见，维系肠道屏障功能应是减少和控制耐药菌生长繁殖的第一道关口。

(2)免疫功能低下或障碍，以致条件致病菌毒性和患者易感性相对增强。免疫功能包括全身免疫功能和肠道局部免疫功能两个方面。

肠道是人体免疫器官之一，肠上皮内淋巴细胞、肠黏膜固有层和小肠黏膜及黏膜下的淋巴细胞共同构成了肠道的淋巴组织免疫屏障，T淋巴细胞分泌的各种白介素等细胞因子，黏膜固有层中浆细胞分泌的免疫球蛋白IgA在肠道的免疫功能中均发挥着重要的作用。

在创伤、应激等条件下，患者的全身免疫功能和肠道局部的免疫功能均可受到抑制。消化道肿瘤的发生亦可能与患者的全身和肠道局部免疫功能低下有关。***（如肝移植、小肠移植）时免疫抑制剂的应用更是直接抑制了机体的免疫功能。在免疫功能被抑制的情况下，肠道IgA分泌减少，细菌在肠道的定植抗力下降，易发生细菌移位。

而在全身免疫功能抑制时，肝脏库普弗细胞的免疫杀伤功能亦下降，不能有效消除经门静脉入肝的肠道来源的耐药细菌和内毒素，由此播散至全身，引发MODS或多器官衰竭。因此，提高机体的免疫功能，维护肠道的免疫屏障，应是减少和控制耐药菌繁殖生长的另一个重要措施。

(3)重症患者接受多种医疗护理措施，使得耐药菌易感机会增多，尤其是在ICU。多数接受大手术、复杂手术、病情危重或患有消化系统肿瘤、重症胰腺炎、肠瘘等应激反应严重疾病的患者需在ICU接受各种医疗护理措施，如气管插管呼吸机的应用、中心静脉置管、尿道插管置管引流、腹腔内置管引流等，由此使得体质虚弱且接受了抗生素治疗的患者体内的耐药菌获得更多的感染和交叉感染的机会。

周郑等将98例近期接受过抗生素治疗的低白细胞血症肠瘘患者进行对比分析，细菌感染阳性者作为研究组（25例），阴性者作为对照组（73例），排除各种无统计学意义的因素（如合并糖尿病、肿瘤、年龄、性别等）后，结果表明中心静脉置管是导致细菌感染的独立危险因素，其他危险因素还包括肝功能不全、机械通气和导尿管留置。

感染细菌以革兰阴性菌为主，主要的感染细菌为鲍曼不动杆菌，其他还包括铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠埃希菌等。根据《Mohnarin 2011年ICU来源细菌耐药监测》报告：ICU分离细菌耐药性较普通病房高，尤其是革兰阴性菌中的泛耐株和肠球菌属中的万古霉素耐药株有所增加；我国ICU分离细菌的前5位分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌；ICU细菌感染患者中MRSA的发生率高达78. 9%。

肠球菌对万古霉素的耐药率已经明显增加，由2010年的0. 5% -4.9%上升为2011年的3. 0% - 11. 8%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第3代头孢菌素（尤其是头孢噻肟和头孢曲松）耐药严重；大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2. 1%和5.9%；肺炎克雷伯杆菌对这2种药物的耐药率分别为14. 9%和14. 4%；鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率逐年增高，2008、2009、2010和2011年分别为58. 7%、58. 9%、72. 9%和79.5%。

广州军区武汉总医院普通外科ICU曾在2周内连续发生4例MRSA感染，经积极干预处治方使患者痊愈，未酿成大流行或因感染导致死亡事件。而国内已有多起因MDR菌感染引发的群体性事件。ICU中危重患者在围手术期对抗生素耐药的形势严峻，在ICU治疗期间加强各项医疗护理干预措施是防止患者在围手术期发生耐药菌感染的又一重要环节。

临床医师在对ICU患者的处理中主观上存在一些问题，主要表现在：

①出于对病情严重度和严峻医疗形势的顾虑，医师长期应用抗生素，不敢轻易撤除，以致耐药菌生长，病情反而加重。

②不少外科医师更重视与外科手术相关的知识更新，而忽视与医院感染相关内容的学习，认为这些问题主要是感染控制科室和护理工作的事情。

由于思想上的忽视，对细菌耐药的相关知识掌握不足，因而防御意识不足，对耐药菌表现出的临床症状认识不足，甚至缺乏有关MRSA、ESBL、MDR、PDR等名词的基本概念，不够重视病原菌的及时检出和及时报告，以致长期处于抗生素经验治疗，而无针对性的靶向治疗，延误病情。

部分医师对外科感染的治疗寄希望于抗生素，忽略了及时有效的外科引流，一直到耐药细菌生长，抗生素层次越用越高、花费越大，而病情却越加严重，导致患者经长期经验性抗感染治疗病情无好转，甚至加重，直至会诊提出行细菌培养检测后找到耐药致病菌。

4 耐药菌感染的防治措施

耐药菌产生、传播以及致病的严峻现实不容忽视。其主要是对抗生素的耐受而产生，但多种主客观促成因素值得临床医师，尤其是消化外科医师重视。要防止耐药菌的产生和传播，达到使患者、尤其是危重和接受大手术的患者顺利康复的目的，需要采取包括防止抗生素滥用在内的多种综合措施。

(1)临床医师需思想重视，注重学习和更新有关细菌耐药的各种知识，当前国内外、本地区、本医院耐药菌监测现状、相应的抗生素敏感情况、耐药菌流行情况，在患者围手术期主动地进行耐药菌和敏感抗生素的监测，高度警惕导致各种感染发生的可能因素，防范在先。

(2)严格按照国家卫生与计划生育委员会制定的有关抗生素合理使用的法律、法规进行预防性用药和治疗性用药。在进行感染性疾病的外科治疗（如急性胆道感染、肠梗阻、腹膜炎等）以及必要的经验性治疗时，不忘及时取材进行相应的培养检测，一有阳性结果立即停止经验性治疗，转为针对性靶向治疗。一旦病情控制就应主动停药。

(3)在治疗原发疾病时特别注重保护肠道屏障，对危重症患者、易发生耐药菌感染的高危人群应采取包括营养支持在内的各种综合措施，提高患者的免疫功能和生命质量。

尤其是对于消化道疾病的患者，应及早恢复肠道的通畅，改善全身及肠道的循环灌注，维系肝胆系统的功能完整性，使肝一肠轴能正常运转，各种代谢活动能正常进行，由此实现肠道屏障结构功能的完整性，最大限度地限制肠道正常寄居菌群转为条件致病菌、耐药菌，阻断肠源性感染。

(4)对外科感染不能仅依赖抗生素控制，应更重视应用外科手段解决问题，如精细的技术操作、及时的病灶切除、通畅的外科引流等。病灶不清除，仅靠长期、大量的抗生素治疗，不仅不能控制病情，反而会导致耐药菌的繁殖生长，加重病情。

(5)在手术和围手术期实施各项医疗护理措施（如气管插管呼吸机应用、中心静脉置管、尿道置管引流、胆道置管引流、腹腔置管引流等）以及换药，穿刺等技术操作时，均应特别注意无菌操作，标准洗手等，防止交叉感染导致的细菌传播。

5 结语

细菌耐药发展迅猛，严重威胁患者的健康和生命，应引起高度重视。消化道屏障功能不全，免疫功能低下或障碍，重症患者接受多种医疗护理措施致耐药菌易感机会增多等可引起耐药菌产生。应通过对相关知识的学习，科学、合理用药，保护患者的消化道屏障和免疫功能；运用精细手术；采用无菌操作等可控制耐药菌产生的传播，促进患者康复。

摘自《中华消化外科杂志》

作者：卢绮萍

旺妈

对多重耐药菌又有一个深刻理解，我院好多病员入院标本做培养加药敏就有耐药现象，可见抗菌素难用。

wangyanhong1971

谢谢老师的分享。但愿抗菌药物管理越来越规范，执行力度加大，不只是医务人员，包括全民加大宣传力度，减少抗菌药物滥用现象。

许多

路过学习，谢谢老师的高水平分享。

星火

细菌的主要耐药机制
细菌耐药

　　1.产生灭活抗生素的各种酶
　　1.1 β—内酰胺酶（β-lactamase）
　　β—内酰胺类抗生素都共同具有一个核心β—内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。产生β—内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要原因。细菌产生的β-内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与β—内酰胺环结合并打开β—内酰胺环，导致药物失活。迄今为止报道的β—内酰胺酶已超过300种，1995年Bush等将其分为四型：第1型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第2型为能被克拉维酸抑制的β-内酰胺酶；第3型为不被所有β—内酰胺酶抑制剂抑制的金属β-内酰胺酶（需Zn2+活化）。可被乙二胺四乙酸和P-chloromercuribenzate所抑制；第4型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。临床常见的β—内酰胺酶有超广谱β—内酰胺酶、头孢菌素酶（AmpC酶）和金属酶。
　　1.1.1超广谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrumβ-lactamases,ESBLs）
　　ESBLs是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的β—内酰胺酶，属Bush分型中的2型β—内酰胺酶，其活性能被某些β—内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）所抑制。ESBLs主要由普通β-内酰胺酶基因（TEM—1,TEM—2和SHV—1等）突变而来，其耐药性多由质粒介导。自1983年在德国首次发现ESBLs以来，目前已报道的TEM类ESBIs已有90多种，SHV类ESBLs多于25种。TEM型和SHV型ESBLs主要发现于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，亦发现于变形杆菌属、普罗威登斯菌属和其他肠杆菌科细菌。
　　国内近年来随着三代头孢菌素的广泛使用，产ESBLs菌的检出率逐年增加。NCCLs规定，凡临床分离的大肠埃希氏菌和克雷伯氏菌均应监测是否为产ESBLs菌株；若产生，无论体外对第三代头抱菌素、氨曲南的药敏结果如何，均应报告对三代头孢菌素及氨曲南耐药。另外，ESBLs菌株不仅对β-内酰胺类抗生素有很高的耐药率，而且对氨基糖苷类、喹喏酮类耐药率也在60%左右，因此，临床遇到由ESBLs引起的感染时，建议首选含β—内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂或亚胺培南；对于头孢吡肟等四代头孢，尚有争议，根据抗菌药的PK/PD理论，适当改变给药剂量和给药间隔。以使血药浓度超过细菌MIC的时间达40%给药间隔以上，或许是有效的。
　　1.1.2头孢菌素酶（AmpC酶）届Bush分类中的1型（Ⅰ型） β—内酰胺酶。
　　通常将其分为由染色体介导产生的AmpC β—内酰胺酶和由质粒介导产生的AmpC β—内酰胺酶，前者的产生菌有阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等，后者主要由肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌产生。AmpC酶可作用于大多数青霉素，第一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素。而第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。
　　该酶不能被β—内酰胺酶抑制剂所抑制。AmpCβ—内酰胺酶的产生有2种可能：
　　①在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降，三代头孢菌素、棒酸和碳青霉烯类抗生素是诱导型AmpC酶的强诱导剂；
　　②染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmpC酶持续稳定高水平表达。由高产AmpC酶耐药菌引起的感染死亡率很高。
　　实际上，所有的革兰氏阴性菌都能产生染色体介导的AmpC头孢菌素酶，在多数情况下为低水平表达；在肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌中可高频诱导产生，且常为高产突变株。当临床出现上述细菌感染，开始几天三代头孢菌素治疗敏感，而随后发生耐药时，我们可怀疑为高产AmpC酶的细菌感染，四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素不受具影响，可供临床选用。含酶抑制剂的复方制剂不能用于治疗产AmpC酶菌株的感染。
　　1.1.3金属酶（metalloβ-1actamase）
　　大部分β-内酰胺酶的活性位点是丝氨酸残基，但也有一小部分活性位点为金属离子的酶类。第一个发现的以金属离子为活性中心的酶是由蜡样芽抱杆菌产生的头孢菌素酶，能被EDTA所抑制，之后世界各地均发现了能产生这类酶的各种细菌。1988年Bush首次将该酶定名为金属β-内酰胺酶（metalloβ-1actamase），简称金属酶。金属β-内酰胺酶耐受β—内酰胺酶抑制剂且可水解几乎所有β—内酰胺类抗生素（包括亚胺培南）。该酶已在气单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德氏菌中发现，其中嗜麦芽窄食单胞菌的亚胺培南耐药性由染色体介导，而脆弱拟杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌中质粒介导的突变株在日本已有报道。由粘质沙雷氏菌产生的金属β—内酰胺酶IMP-1型可在类似接合子的intl3上移动，已经传播到铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌和产碱杆菌。金属酶可以水解碳青霉烯类和最近开发的第四代头孢菌素。金属β-内酰胺酶有广泛传播的潜力，对几乎所有的β—内酰胺类抗生素均具有水解活性，是目前所知的最强的β-内酰胺酶-.
　　1.2.氨基糖甙修饰酶（或钝化酶/灭活酶）
　　在细菌对氨基糖甙类抗生素产生耐药的机制中，修饰酶介导的耐药最为流行，酶促修饰的氨基糖甙类抗生素不能与核糖体靶位作用，因此失去抗菌活性。修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶。三类氨基糖苷修饰酶的作用机制各不相同：乙酰转移酶（AAC）修饰依赖于乙酰辅酶A的N-乙酰化：磷酸转移酶（APH）修饰依赖于ATP的O-磷酸化；核苷酸转移酶（ANT）修饰依赖于ATP的腺苷化。在革兰氏阴性病原菌中，最常见的氨基糖苷修饰酶是AAC（6‘），使氨基糖苷类抗生素1—、3—、2’—或6‘—位乙酰化，如今已发现16种编码AAC（6’）的基因。铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌趋向于产生AAC（3）、AAC（6‘）、ANT（2'’）以及APH（3‘）；葡萄球菌和粪肠球菌经常产生ANT（4’）（4'‘）或双功能的AAC（6’）/APH（2“）。葡萄球菌对庆大霉素、卡那霉素和妥布霉素的耐药性和肠球菌的高度庆大霉素耐药性通常由双功能酶介导，这些酶通常（但非总是）由位于多重耐药质粒上的转座子（Tn924）编码，如葡萄球菌具有的转座子Tn5405编码的APH（3‘）（提供卡那霉素、新霉素和阿米卡星耐药性），而其他的定位于染色体。越来越多的菌株可产生2种或更多种酶，对抗氨基糖苷类抗生素。在过去几年里常见的组合是庆大霉素修饰酶ANT（2'’）和AAC（3）]与AAC（6‘）结合，导致对庆大霉素、妥布霉素、耐替米星、卡那霉素和阿米卡星的广谱耐药性。　　氨基糖苷类抗生素对非发酵菌、肠杆菌科及一些革兰氏阳性球菌均有很好的抗菌活性，与β—内酰胺类抗生素联用有协同抗菌作用，在感染治疗中占有重要地位。但由于以上耐药机制的存在，细菌耐药问题也日趋严重，应该引起重视，可喜的是阿米卡星等对MRSA和产ESBLs菌株仍保持17%-40%的敏感率。
　　2 改变药物作用靶位
　　2.1 青霉素结合蛋白（PBP）的改变导致的β—内酰胺类抗生素耐药
　　青霉素结合蛋白（PBP）参与了肽聚糖合成的最后阶段。高分子量PBP常常为多模块，具有N末端糖基转移酶区和C末端转肽酶区。转肽酶区的活性位点丝氨酸与酶的天然结构相仿，可与与β—内酰胺类抗生素发生不可逆酰化。青霉素结合蛋白（PBP）的改变常导致如下两种临床重要的耐药表型。2.1.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus arueus,MRSA） MRSA是20世纪60年代英国首先报道的一种严重的临床耐药致病菌，20世纪80年代以来，世界各地都相继发生MRSA医院感染的暴发流行，并逐年增多。MRSA耐药分为固有耐药和获得性耐药，固有耐药是由染色体介导的，其耐药性的产生是因为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a（或PBP2’），分子量为78000的蛋白质，与β内酰胺类抗生素的亲和力减低，从而导致细菌对β-内酰胺类抗生素耐药。PBP2a由mecA基因编码，95%以上的MRSA菌株能检测到mecA基因，而敏感株则无。获得性耐药是由质粒介导的，细菌获得耐药基因后，产生大量β-内酰胺酶（而不是PBPs），使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。　　在MRSA检测过程中，凡属MRSA,不管其对其他β-内酰胺类抗生素MIC值或抑菌圈的大小，实验室均应向临床报告为对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和β内酰胺类—酶抑制剂复合制剂耐药，以免误导临床用药。MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素具有多重耐药性，万古霉素是目前临床上治疗MRSA疗效肯定的抗生素，应用30多年来未发现耐药菌株。新药替考拉宁亦具有与万古霉素相似的抗MRSA的活性。
　　2.1.2 耐青霉素肺炎链球菌 （Penicillin resistantStreptococcus pneumoniae,PRSP）
　　长期以来肺炎链球菌对青霉素高度敏感。MIC在0.005-0.01mg/L之间。1967年澳大利亚首次报道耐青霉素肺炎链球菌，MIC为0.5mg/L,此后世界许多国家和地区均有报道，且耐药率迅速上升。PRSP的耐药机制肺炎链球菌的青霉素结合蛋白（PBP）发生改变，使其与青霉素的亲和力减低。肺炎链球菌有6种PBP:1a、1b、2x、2a、2b和3,其中PBP2b最为重要，如果青霉素结合到PBP2b上并使之抑制即导致细菌溶解和死亡；反之，PBP2b发生突变，青霉素不能产生作用，则导致PRSP.在PRSP高耐菌株中（MIC≥2μg/m1）可有多达4种PBP（主要是1a、1b、2x、2b）同时发生改变。
　　肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。目前，国内PRSP的发生率在4%左右，明显低于欧洲国家，在亚洲也属于中等水平，且MIC多小于1mg/L,因此，在社区获得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不构成严重威胁，青霉素仍可作为首选治疗药物。但是耐药没有国界，中国日前PRSP发生率尚低。但决不意味着不要重视，而是应该进一步加强PRSP的耐药监测。对于PRSP感染临床治疗推荐使用头孢噻肟/头孢曲松、新喹诺酮类（如司帕沙星）。若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。2.2 DNA拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗生素耐药
　　喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制DNA拓扑异构酶而抑制DNA的合成，从而发挥抑菌和杀菌作用。细菌DNA拓扑异构酶有I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅳ。拓扑异构酶Ⅱ又称DNA促旋酶，参与DNA超螺旋的形成，拓扑异构酶Ⅳ则参与细菌子代染色质分配到子代细菌中。革兰氏阴性菌中DNA促旋酶是喹诺酮类的第一靶位，而革兰氏阳性菌中拓扑异构酶Ⅳ是第一靶位。
　　当编码组成DNA促旋酶的A亚单位和B亚单位及组成拓扑异构酶Ⅳ的parC和parE亚单位中任一亚基的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在所有的突变型中，以gyrA的突变为主，占80%左右，其次是gyrB、parC和parE突变。在所有这些突变类型中，若Ⅱ型拓扑异构酶上存在2个突变点（如gyrA和parC上），它们引起对氟喹诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点（如gyrA或gyrB上），前者是后者的3-4倍。同时没有发现突变仅出现在parC基因这一现象。这可能是因为DNA促旋酶是氟喹诺酮类的重要靶位，gyrA亚单位的改变可引起酶结构发生变化致空间位障，阻止喹诺酮类进入喹诺酮类作用区，或引起物理化学变化，干扰喹诺酮与酶的相互作用。这些结果显示gyrA上突变的出现是引起细菌对喹诺酮类发生耐药的主要机制，而parC突变只是进一步引起铜绿假单胞菌对喹诺酮的高度耐药。　　DNA拓扑异构酶的改变是细菌耐喹诺酮类抗菌药的主要机制，其他耐喹诺酮类的机制还包括后面将要谈到的细菌膜通透性改变和主动外排机制。
　　3 细胞膜透性屏障和抗生素主动外排泵
　　细菌可以通过细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，形成一道有效屏障，使得抗生素无法进入细胞内并达到作用靶位而发挥抗菌效能，这也是细菌在进化与繁殖过程中形成的一种防卫机制。这类耐药机制是非特异性的，主要见于革兰氏阴性菌。因为革兰氏阴性菌细胞壁粘肽层外面存在着类脂双层组成的外膜，外层为脂多糖，由紧密排列的碳氮分子组成，阻碍了疏水性抗菌药进入菌体内。另外细菌外膜上还存在着多种孔蛋白，分子较大者为OmpF,分子较小者为OmpC,它们可形成特异性通道（OprD）和非特异性的通道（OprF），作为营养物质和亲水性抗菌药物的通道。抗菌药物分子越大，所带负电荷越多，疏水性越强，则不易通过细菌外膜。细菌发生突变失去某种特异孔蛋白后即可导致细菌耐药性，另外由于外膜蛋白OprF的缺失，使药物不易通过而产生耐药性。如铜绿假单胞菌特异性孔蛋白OprD2缺失即导致碳青霉烯类抗生素耐药。
　　另外一种导致细菌非特异性耐药的机制是细菌主动外排泵的存在，可以将进入细菌体内的药物泵出膜外，从而逃避抗生素的作用。主动外排系统由于能特异地将进入细胞内的多种抗菌药物主动泵出细胞外，导致细胞获得耐药性。如大肠埃希氏菌中的多药外排泵AcorAB-TolC系统可以导致细菌对包括四环素、氯霉素、红霉素、β—内酰胺类、利福平、氟喹诺酮类、氧化剂、有机溶剂、碱性染料等多种结构不相关的药物耐药。铜绿假单胞菌的MexAB-OprM系统的主动外排作用也是导致铜绿假单胞菌固有的多重耐药性的重要因素之一。
　　细菌的膜耐药机制主要表现在铜绿假单胞菌的多药耐药性。铜绿假单胞菌几乎囊括了包括膜耐药在内的所有细菌耐药机制，其耐药已成为当前感染治疗中较为棘手的问题之一，尤其值得重视和研究。
　　以上只是一些常见病原菌的耐药问题，这些耐药现象并非孤立存在的，临床上可能会遇到多种耐药菌或多种耐药机制并存的复杂感染问题。另外在临床实践中，随着感染病原菌的变化和变迁，新的细菌耐药问题也会不断涌现，如社区获得性感染中耐氨苄西林的流感嗜血杆菌的上升，院内感染中逐年增多的真菌耐药问题都有待进一步探讨。

星火

CDC 专家访谈：从抗生素的滥用、耐药到埃博拉的启示
2014-09-24 10:52 来源：丁香园作者：rain_
抗生素的滥用、耐药一直是感染病领域的关注的焦点，而近期西非的埃博拉疫情也引起了全世界范围的关注。本期 Medscape 专家访谈栏目邀请到美国疾病控制和预防中心（CDC）主任 Tom Friden，就抗生素滥用、耐药及埃博拉的启示等问题谈论了自己的观点，现将访谈内容编译如下。
抗生素的应用
Hansa Bhargava 博士：我是来自 Medscape 网站的 Hansa Bhargava 博士，今天很荣幸的邀请到了美国疾病控制和预防中心（CDC）主任 Tom Friden。我们将谈谈抗生素耐药和其他传染病的问题。
在我们关于抗生素耐药的流行病学调查中，临床医生表示当他们开具抗生素处方前，至少其中 1/4 并不确定是否需要抗生素。这个数据与其他来源的数据相比如何，与您自身的经验一致么？
Tom Freiden（医学博士，公共卫生硕士）：我们见到的情况是这个国家大约 1/3，甚至可能高达 1/2 的抗生素处方是不需要或者不合理的广谱用药。很重要的一点是我们都应该谨记，每一种药物，包括抗生素，都有其风险和益处。
其风险包括耐药菌感染、艰难梭菌感染、副作用和过敏反应，这些是显而易见的。坦白的说，我们国家抗生素的使用量不只是多了一点点。但同时，若患者存在细菌感染，迅速并完全的治疗他们也非常重要。
Bhargava：已证实推迟处方抗生素是减少抗生素滥用的有效策略之一。然而，在我们的流行病学调查中，仅有 49% 的临床医生报告他们采取了这种方式。您认为使用率不高的原因是什么呢？
Frieden：“拖延时间”常常有用，但是医生往往太忙，而患者又经常要求治疗。当患者说“给我点抗生素”时，重要的是后退一步，来全面的看待问题。
患者想要尽快好转，我们可以与他们一起，通过最好的方式达到目的，比如说“我们先观察一两天，看看你感觉如何”，而大部分疾病会趋于好转。
临床医生可能还没有意识到，引起感染的原因已经发生了巨大的变化。有效的疫苗已显著降低了流感嗜血杆菌和肺炎链球菌病的发生率。曾经多由细菌感染引起的耳部及支气管炎现在已不常见，或鲜由细菌感染引起。
Bhargava：一名患者到底是细菌感染还是病毒感染，也随着医生的临床印象存在不同。
Frieden：医生与当地医疗机构的沟通也非常重要。卫生机构应当知道该社区近期流行的感染类型是什么，类似的信息可以帮助临床医生为患者选择治疗。
Bhargava：我们的流行病学调查中，仅有一半患者称他们曾与自己的医生谈论过抗生素耐药的问题。临床医生告诉我他们想要更多、更好的教育材料提供给患者。你认为患者教育在改变行为方面可以有所作为么？
Friede：我们都有各自承担的角色：临床医生、患者、公共卫生医疗服务和公共卫生设施。必须强调，耐药是一个普遍的问题。我们谈论着“前抗生素时代”、“抗生素时代”，如果不加以小心，我们将会进入“后抗生素时代”。
必须理解在获益于这些药物的时候随之而来的风险，我们必须管理好这些抗生素，在今后我们以及我们的子孙真正需要的时候，它们才能很好的发挥作用。
埃博拉带来的启示
Bhargava：我们来谈谈埃博拉。在美国埃博拉广泛流行的可能性似乎不大，过去几周这里向临床医生提供了如何应对这些感染的一个速成进修课程。这些从 CDC 应对措施中学到的知识可以应用到类似严重的疫情爆发事件中么？
Frieden：我们呼吸着同样的空气，喝着同样的水，吃着同样的食物，乘坐的同样的飞机旅行，威胁到任何一个地区的疾病其实是对全世界的威胁。
保护我们的人民免受埃博拉及其他传染病威胁，最重要的方法是从源头上遏制，这也正是我们正在做的，我们将在两周内将 50 余人派往受埃博拉疫情影响的国家。
但对于内科医生和其他临床医生，这提醒了采集旅游史的重要性。很多人去世界各地旅行，有疟疾的暴露史，但是却因为没有采集旅游史而未得到正确的诊断。
就埃博拉而言，这一点是非常明确的：在过去 21 天，是否去过利比里亚，塞拉利昂，几内亚或拉各斯？如果没有，就除外了感染埃博拉的风险。但如果患者去过上述任何一个国家，就必须考虑到埃博拉病毒感染。
抗生素的使用和耐药方式
Bhargava：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他耐药微生物的发生率一直在升高，因此对很多普通感染恰当的治疗选择也必须频繁更换。有没有让我们的同事可以即时掌握，根据地理分布的最新抗生素耐药发生率和耐药方式的资源？
Frieden：CDC 正在与我们国家卫生部门和很多卫生系统一起，从数量上增加提供的信息。
我们刚刚在国家医疗保健安全网上开设了一个抗菌药物使用与耐药模块，供所有的医院使用，这是一个自动化提供和获得信息的方式，通过它，你可以知道抗生素的使用和耐药情况。我们鼓励所有的医院参与进来。
Bhargava：这个新项目与电子病历系统接口么？医院就是这样使用的么？
Frieden：是的，这个项目完全是电子化的。一旦系统运作起来，不需要人工上传，它可以自动的传递数据，在临床医生开具处方的时候向其提供信息。

kuaihuoling

完全电子化，不需要人工上传，它可以自动的传递数据，在临床医生开具处方的时候向其提供信息，便捷的信息化。

星火

　【痰是如何产生的】

　　气管、支气管的内壁都覆盖着一层黏膜，由纤毛柱状上皮和杯状细胞组成，在黏膜下层含较多的黏液腺和浆液腺，腺体导管开口于黏膜表面。正常情况下，杯状细胞和腺体分泌少量黏液覆盖在黏膜层表面，对黏膜起保护作用，可保持气管黏膜的湿润，以便把吸入气管、支气管内的尘埃颗粒、细菌等黏附住，阻挡其进入肺组织深处，然后，再借助于纤毛柱状上皮的纤毛摆动，把它们排到气管上端的喉头部位，经口腔咯出，即为痰。

　　当气管、支气管和肺受到有害因素的刺激或致病菌感染而发生炎症时，呼吸道的黏膜充血、水肿，大量炎性细胞浸润，血管扩张，渗出增加，黏膜层的杯状细胞和黏膜下层的腺体增生肥大，黏液分泌大量增多，有利于清除异物。黏液分泌过多，就加重了纤毛柱状上皮的负担，不利于黏液的排出，在细菌及其毒素的作用下，产生一些变性坏死组织细胞，潴留在支气管内，黏液和这些变性坏死的组织细胞就构成了痰。

　　【观察痰有何意义】

　　◎痰量较多时，说明支气管及肺的炎症在进展；痰量逐渐减少时，则说明病情趋于好转。

　　◎灰白色痰，常见于早期上呼吸道感染。

　　◎白色泡沫痰，多见于支气管炎及支气管哮喘。

　　◎咯黄色脓性痰为肺部化脓性感染，多见于肺脓肿、支气管扩张及重症肺结核。

　　◎粉红色或血性泡沫痰，多为肺水肿。

　　◎血性痰，多见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等。

　　◎铁锈色痰为肺炎链球菌引起大叶性肺炎的特点。

　　◎大量黑色痰，多见于煤矽肺的患者。正常人偶尔吐少量黑色痰，是由于吸入空气中大量的灰尘所引起。

　　【痰细菌培养及药敏试验指的是什么？有何临床意义】

　　痰细菌培养，就是将收集到的痰液放在特制的培养基里，使细菌生长、繁殖，然后，通过它的生长特点判断细菌的种类，从而选择适当的抗菌药物治疗。但是，抗菌药物的杀菌作用并不是一成不变的。许多细菌在繁殖、传播的过程中能产生耐药性，使原本有效的药物变为无效。所以，只了解到细菌的种类是不够的，必须做药物敏感试验。通过药敏试验，可以观察到哪种抗菌药物对该致病菌有较好的杀灭作用，也可观察到该致病菌对哪种抗生素有了抗药性。

　　【有哪些祛痰药】

　　◎氯化胺：为恶心性祛痰药，口服后刺激胃黏膜的迷走神经末梢，引起轻度的恶心，反射性地引起气管、支气管腺体分泌增加。多用于急性呼吸道炎症时痰黏稠不易咯出者，常与其他镇咳、祛痰药配成复方制剂应用。肝肾功能不全者及溃疡病患者慎用，代谢性酸血症患者忌用。

　　◎必嗽平：为黏痰溶解剂，能使痰液中的黏性成分分解，黏痰减少，痰液稀释，易于咯出。

　　【促进排痰有哪些方法】

　　◎蒸汽吸入法：在慢性支气管炎发作期间，自感有咳痰不爽、胸闷气阻，这是因为痰液过于稠黏，附着于支气管壁，难以用咳嗽的方法使之自行排出的缘故。此时可用直径为10——15厘米的深桶杯盛半杯开水，将口鼻入杯口，用力吸蒸汽。待水稍冷再换开水，反复2——3次，便可将痰顺利咳出。

　　◎走动转体法：较长时间卧床的患者，其咳喘症状都较为严重，行动也感吃力。因此，在气候较为温和的中午，应设法让稍能走动的患者在室外漫步；畏惧寒冷者也应在室内活动。即使是确实不能起床者也应由家属经常为之翻身、叩背，因为这些活动所造成的体位改变和肺部振动，都有利于血液循环和体液循环，更利于痰液排出。

　　◎紧急抠痰法：严重的慢性支气管炎伴肺气肿的老年人，很可能因感染严重、气管黏液、炎症渗出白细胞、脱落的上皮细胞太多而形成大量块状痰。患者发生痰阻时，家属即用餐匙柄压舌，将裹有纱布的手指伸向其喉，将阻塞的痰块抠出，便可达到急救的目的。

　　【痰液黏稠难以咯出应如何处理】

　　◎多饮水或多进稀食，每天必须进足够的液体，使痰液变稀，以利咯出。

　　◎吸入的空气要湿润，可使用蒸气雾化器将3%盐水雾化吸入，一方面可稀释痰液，还可消除支气管黏膜肿胀。也可将热水瓶塞打开或将开水倒入杯子里，吸入其散发的热蒸汽。

　　◎使用有效抗生素，控制呼吸道感染，消除支气管黏膜的炎症。气雾吸入抗生素比全身用药效果更好，庆大霉素或其他抗生素均有效。

　　◎使用祛痰剂：

　　1、氯化胺、碘化钾，可增强支气管液体分泌，推动痰液排出。

　　2、痰易净、必嗽平、胰蛋白酶、透明质酸酶，可以使痰液丝断裂，减低痰液黏稠度，利于咯出。

　　3、中草药远志、桔梗、贝母、半夏等均可促使痰液排出。

　　【如何预防痰液黏稠】

　　戒烟，防治支气管感染等疾患。

　　应定时翻身，用热水擦搓并拍打背部，以利排痰。翻身前应先将口咽部分泌物清除，以免因翻身导致痰液窒息。拍背应自上而下，自外向内，在吸气末挤压上腹及下腹部，帮助其咳嗽。

星火

【胆结石在哪些情况下需要动手术？】胆结石在我国人群中发病率在 8% 左右，尤其以 40 岁以上、肥胖、多次妊娠的女性人群发病率比较高。

满天星868

路过学习了，感谢老师的分享