治疗细菌性皮肤及皮肤组织感染的新型抗生素

xcjtzslyy

德国的 Evelina Tacconelli 教授针对近期发表在 The Lancet Infectious Disease 杂志上的关于治疗皮肤组织感染的新型抗生素的研究进行了评述，该文在线发表在 2014 年 6 月 6 日 LID 杂志上，现将主要内容编译如下。
2014 年 4 月，WHO 发布的一篇报道指出目前世界各地存在抗生素耐药现象，并强调全球“后抗生素时代”存在的危险—在“后抗生素时代”即使是很常见的感染也足以致命。
更值得人们关心的是这些感染所带来的包括高死亡率及住院费用高等负担。预防这些问题主要依靠于感染的控制及抗生素的管理，但是抗生素的管理几乎是一纸空文。
细菌性皮肤及皮肤组织感染是抗生素治疗的最常见适应症之一。然而，治疗细菌性皮肤及皮肤组织感染的抗生素中仅有一种（德拉沙星）进入了 3 期研究，且仅有两种抗生素（达巴万星和奥利万星）正在接受欧洲药品管理局及美国 FDA 的评估。
Gregory Moran 等在 LID 杂志上报道了急性细菌性皮肤及皮肤组织感染用药的 3 期随机双盲临床试验（ESTABLISH-2）的结果，此试验旨在比较泰地唑胺（口服，200mg， 1/ 日）治疗 6 天与利奈唑胺（口服，600mg ，2/ 日）治疗 10 天的疗效差异。在口服治疗前，两组患者都分别接受短期的泰地唑胺或利奈唑胺静脉用药治疗。
研究结果提示，泰地唑胺组和利奈唑胺组分别有 85% 和 83% 的患者获得早期临床反应，达到预先设定的非劣效性值边缘（差异 2.6%）。两者早期及治疗结束的临床反应率，后续的随访及微生物率相似，而且先前试验（ESTABLISH-1 试验，2013 年发表于 JAMA）发现的与利奈唑胺治疗相比泰地唑胺不呈现非劣效性的事件也再次重现。
在抗生素耐药逐渐增加的时代，每日悉心关怀患者的医生们承担着降低医疗费用和减少抗生素使用的压力，且这一压力正在逐渐增大，那么他们不禁要问：在细菌性皮肤及皮肤组织感染的治疗过程中，应该何时使用新药？目前有任何可获得的成本效益数据吗？
美国感染病协会最近出台了关于细菌性皮肤及皮肤组织感染治疗的最新指南。在指南中，对于患耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的住院患者，推荐使用万古霉素或利奈唑胺（A-I）、达托霉素或特拉万星（A-I），或克林霉素（A-III）治疗。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染的患者，苯唑西林和头孢氨苄是首选，复方磺胺甲基异恶唑和克林霉素作为候选药物。
然而，细菌性皮肤及皮肤组织感染治疗的金标准正因为各种各样的原因而难以确定：尽管体外实验中细菌对万古霉素敏感，但万古霉素常常与治疗失败相关，对万古霉素敏感性下降的社区 MRSA 菌株报道逐渐增多，治疗药物监管困难，而且目前有关高危人群是否应联合用药和治疗的最佳疗程的证据缺乏。
除了达托霉素和特拉万星，利奈唑胺被认为是治疗细菌性皮肤及皮肤组织感染的另一个一线药物选择。过去的 7 年里，从新药（利奈唑胺、达托霉素、头孢洛林和特拉万星）和万古霉素疗效比较的 meta 分析中得到的 11 个结论仍不具有确定性。其主要的限制来源于这些试验大部分在设计上存在不足，以及病原学分组和预后上的高度异质性。
这个结论由 Cochrane 系统分析确认，它认为在试验中所获得的证据具有高风险的偏倚，而且这些证据是从利奈唑胺的制药公司所支持的试验中获得。与旧窄谱抗生素相关的证据也正在消失。
例如，既可以静脉用药也可以口服联合用药的复方磺胺甲基异恶唑对许多 MRSA 菌株仍有强大的抗菌作用，而且很多临床医生认为其是细菌性皮肤及皮肤组织感染治疗一个安全的药物选择。
从成本效益角度考虑，通过口服途径使用及允许门诊患者使用的药物具有强大的经济效益。
Stephens 等提出，与万古霉素和达托霉素相比，口服利奈唑胺可降低 MRSA 细菌性皮肤和软组织感染门诊费用的 30-50%。Moran 等人有力地提出，短疗程的泰地唑胺治疗（6 天）与维持 10 天、每天 2 次的利奈唑胺治疗疗效相当。这个发现不仅能带来经济效益，同时也可能降低入院或住院患者发生医疗相关感染的风险。
然而，成本效益分析需要因地制宜，因为它们与当地的医疗报销标准密切相关。英国一份有趣且发人深省的报道指出，对在两年内发生在 7 个外科治疗项目中的所有细菌性皮肤及皮肤组织感染治疗的机会性成本进行计算发现，如果医院成功治愈所有的感染，那么医院的经济收益会更差。
Moran 等人的试验提供了另外一份清晰的证据证明，与在某些治疗中被认为是金标准的治疗方案相比，对细菌性皮肤和皮肤组织感染使用新药进行短期治疗并没有显示出劣效性。因此，对有抗生素使用指征的感染，使用 A-I 药物治疗有可能成为临床医生的另一个新选择。
而且，未来的随机临床试验将会专注于那些抗生素降级治疗会带来最大化利益的入院或住院患者（如老年人群）。在抗生素耐药逐渐增加的时代，药物疗效比较的金标准将会重新进行认定，并且根据流行病学调查和患者的合并症情况尽力将窄谱抗生素治疗纳入至金标准认定中。成本效益分析应该会定义新的预后指征。

热带雨林2010

抗生素合理应用管理还很任重道远。