常见医院内感染及预防

小山飘风

常见医院内感染及预防
病因
一、细菌
   绝大多数(95％以上)的医院内感染为细菌所致，其中60％～65％为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆菌和不动杆菌属，聚团肠杆菌污染输液后引起败血症的情况近年来时有报道。新生儿病房，鼠伤寒杆菌及痢疾杆菌感染的暴发流行也偶有发生。引起医院内感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药。
二、真菌
　　念珠菌、曲菌和某些其它条件致病性真菌为二重感染的常见致病菌，多发生于应用抗生素和皮质激素的病人以及粒细胞减少患者。念珠菌属中80％为白色念珠菌，近年来热带念珠菌、克柔念珠菌有增多趋势。曲菌为急性非淋巴细胞白血病病人感染中常见致病菌之一，曲菌肺部感染亦并非少见。此外在免疫缺陷病人中隐球菌性脑膜炎也可发生。
三、病毒
　　病毒也是医院内感染的重要病原体。常见的病毒性院内感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。新生儿对鼻病毒最易感，柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行。由轮状病毒和诺瓦克因子所致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和疱疹-水痘病毒皆可在医院内形成流行。
四、其他
　　沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿。尿支原体和Gardnarella vaginalis可寄殖于肾移植病人，后者也易感染肺孢子虫和弓形体。输血时可传播疟疾等。
流行特征
一、发病率
　　医院内感染的发病率各国报道不完全相同，约为3％～17％不等。中国医院内感染的发病率约为10％。医院内感染对社会、经济、医疗都带来很大影响，如美国医院内感染发病率为10％，每年因医院内感染而致死者达6万人，每年造成直接经济损失（为处理院内感染的费用）达10～20亿美元。
二、传染源
　　1. 外源性携带病原体的医院内病人、工作人员及探望者皆可作为传播感染的传染源。病人也可受到医院环境中细菌的侵袭或寄殖。
　　2. 内源性病人皮肤、口腔、咽部和胃肠道寄殖的正常菌群和住院期内新的寄殖菌可作为自身感染的病原菌。
三、传播方式
　　医院内感染的传播方式基本与医院外感染相同。在间接接触散播方式中，工作人员带菌的手在病人间散播感染起着重要作用。母亲子宫颈或阴道的病原菌在临产时传给新生儿的现象属接触传播。空气传播见于流感、结核病、疱疹、曲菌感染等。手术室空气消毒可使术后感染减少，提示某些伤口感染系经空气传播。食物、药物、静脉补液、血浆及输血污染菌后可造成某一细菌在医院内流行。
　　自身感染的发生主要由于宿主防御功能的损害；在某些病例系经手术或操作将体内细菌自无病理变化的场所转移至另一可造成感染的部位，如结肠手术使肠道内细菌进入腹腔形成腹膜炎。
常见的院内感染
一、尿路感染
　　尿路感染为最常见的医院内感染，约占医院内感染的40％左右，约90％的病人有尿路器械检查史，其中75％～80％病人的感染由导尿引起，另外的5％～10％与其它尿路操作，如膀胱镜检查有关。少数病人的医院内尿路感染为血源性或其它不明因素所引起。女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱排空不全等均为感染诱因。
二、外科伤口感染
　　术后伤口感染占医院内感染的10％～30％。新生儿、老年人和肥胖病人易于发生伤口感染，糖尿病、激素治疗、免疫抑制剂的应用和影响病人防御功能的情况皆可增加病人对伤口感染的易感性。术前住院过久、手术时间长失血量多和引流等皆可使感染发生的机会增多。
三、下呼吸道感染
　　据国内报告肺部感染约占医院内感染的15％～54％，其发病率介于0．5～5％间。肺部感染多见于重症监护室病人或有严重原发疾病患者，病死率高，可达30％～50％。
四、败血症
　　医院内败血症的发病率为0．3％～2．8％，原发性败血症（原发感染的病灶不明显或由静脉输液、血管内检测及血液透析引起的败血症）约占败血症的半数，其他则来源于尿路外科伤口、下呼吸道和皮肤等感染。医院内败血症的总病死率近50％。
五、消化系统感染
假膜性肠炎抗生素相关肠炎最重要的致病菌为难辨梭状芽胞杆菌（难辨梭菌）。胃肠道手术后，肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再障及老年患者应用抗菌药物过程中尤易发生。
病毒性肝炎甲型肝炎病人在医院内出现交叉感染的可能性不大。乙型肝炎多发生于输血、输血制品或血液透析后。丙型肝炎病毒感染途径与乙型肝炎相似，也以微量血传播为主要途径。医院内丙型肝炎感染与接受输血次数及输血量密切相关。
胃肠炎为常见的流行性院内感染，主要由沙门菌属所引起，致病性大肠杆菌和葡萄球菌也可为致病菌。
六、 皮肤感染
　　医院内皮肤感染占全部医院内感染的5％左右，包括金葡菌所致的脓皮病、疖病、脓疱疮等，溶血性链球菌脓皮病以及带状疱疹等。金葡菌所致的皮肤感染发病率较高，常造成流行。
七、 中枢神经系统
　　中枢神经系统感染 中枢神经系统感染常于颅脑手术及脑脊液分流术后发生，病原以肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、金葡菌、表葡菌、及不动杆菌属为多见，偶可为白色念珠菌，病死率高。
预防
　　各级卫生行政领导和全体医务人员的重视、良好完善的组织机构和宣传教育对控制医院内感染起着重要作用。
一、一般措施
　　各医院应有专职流行病学医师、公共卫生护士和化验员组成的医院内感染防治小组，经常检查病房病历、化验室结果以及X线等检查。对医院职工进行卫生宣传教育，使人人掌握医院内感染的基本知识。职工应严格遵守和执行消毒隔离制度，每人皆认识到洗手是预防医院内感染的重要措施。对医院新职工应进行全面体检。在各有关单位对30岁以下的工作人员应予以麻疹、腮腺炎疫苗、破伤风和白喉类毒素注射。定期在病房环境中取样检测，根据细菌检出情况，予以相应措施。医院内感染防治小组应经常检索病人，早期发现有感染性疾病的病人或医院职工，予以及时治疗。
二、具体措施
　　为了减少尿路感染的发生，应尽量避免导尿。保留导尿更需严格掌握，如有应用指征时，则需采用消毒闭式引流系统。保留导尿管维持的时间愈短愈好。在拔除导尿管前应予以抗菌药物以防止导尿后尿路感染或导尿后菌血症的发生。间歇性导尿用于神经性膀胱、脊髓损伤等病人获得良好效果。
　　外科医师术中的精细操作、减少组织创伤、缩小死腔、作好止血等能减少术后感染的发生。手术室内紫外线照射可减少清洁手术的感染率，空气层流可减少由空气传播的感染。抗菌药物的预防性应用对某些外科手术感染有预防效果。
　　清除或防止可能致病的细菌寄殖于口咽部为预防医院内肺部感染的重要措施。吸引器或雾化器的消毒、呼吸道治疗器械设备的经常更换，对某些呼吸治疗的操作应加强洗手或带手套操作等皆能防止外源性细菌寄殖于口咽部。此外可给予选择性肠道去污染处理（SDD），SDD是近年来防止呼吸道外来细菌定殖的新措施。局部间歇性抗菌药物雾化吸入对消除口咽部细菌的寄殖有一定的效果。对手术患者应鼓励早下床活动，予以止痛剂减轻伤口疼痛以免干扰咳嗽或深呼吸。对吞咽困难的重症病人应通过鼻饲管进食，以防吸入性肺炎的发生。
　　为了防止静脉输液发生感染，应严格洗手和掌握无菌操作。放置高营养输液管或给易发生感染病人作静脉补液时，应带无菌手套操作。作静脉穿刺时宜用较小针头，尽可能选用外周静脉，避免使用股静脉。静脉切开一般不用，而只作为最后静脉补液手段。补液期间每天检查和清洁静脉穿刺部位，一旦有局部皮肤感染或静脉炎发生应及时拔管，并对输液管、针头以及患者血液进行细菌和真菌培养。每一输液部位的维持时间不应超过48～72h。
三、医院内感染的治疗
　　鉴于医院内感染多发生在免疫功能低下的患者，因此除针对病原选用杀菌作用强、疗效高的抗菌药物外，尚应注意改善病人体质，增强病人免疫功能。对患者原发病积极治疗。

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