柳叶刀视角：MRSA 的筛查与隔离，过犹不及？

黎卫士

                                            柳叶刀视角：MRSA 的筛查与隔离，过犹不及？
                      2014-09-02 13:34来源：http://infect.dxy.cn/article/84275丁香园作者：rain_轩
     会议在 8 分钟后开始，你承诺早上要去看望患者 Smith 先生，现在你正站在他的门前，门上却标识有“MRSA 隔离”。你会进去么？或许不会，因为时间紧迫，而你需要先戴上面具、穿上隔离衣、戴上手套。你或许会问，如此谨慎小心是否有充分的证据呢？
      2014 年 8 月 21 日，柳叶刀在线发表了德国科隆大学医院 Gerd Fätkenheuer 的文章，就 MRSA 主要控制措施现有的临床证据进行总结和归纳。现将主要内容编译如下。
     接触隔离是预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在院内传播的标准措施。除此之外，很多医院还倡导积极筛查 MRSA 携带者，在一些国家为了增加隔离措施的有效性，强制措施是合法化的。
      引入这样或那样的措施（甚至全部“捆绑式”接受）是迫于 MRSA 感染发生率的不断攀升。然而，对控制 MRSA 传播的装备存在不同（例如不一定包括面具），一些措施（例如穿隔离衣）可能可以省略，且不增加传染概率。
      从这个角度出发，我们总结了过去 20 年报道的值得借鉴的研究和临床试验。
      10 年前，控制 MRSA 的研究质量存在很多提升空间。此后开始不断进步，但来自高质量的研究其结论与常规  认识和实践存在矛盾。关于最有效控制 MRSA 的策略仍存在不确定性，尤其是每种控制措施捆绑在一起后的有效性。
       尽管金葡菌仍是头号病原体，对 MRSA 感染持续增加的担忧在很多高收入国家已经不再。
感染率下降的原因有很多，包括基线 MRSA 流行率的变化、菌株特征、手卫生制度、将 MRSA 感染患者安排在单独病房，患者沐浴的频率、沐浴使用的药品、去除定植的方法、筛查的方法以及从筛查到通知结果的时间。
      此外，上述策略还未囊括普遍的卫生措施，包括减少与静脉操作相关的感染、使用通风设备等，这些在 MRSA 感染率下降方面或许也发挥着作用。
      是时候重新评估控制 MRSA 感染的实践，走出严格、僵化的程序，进入基于证据控制 MRSA 传播的时代。同时要与当地的条件和设施相适应，充分权衡其有效性、花费和副作用。
      除此之外，MRSA 的感染率已经下降，其他多耐药微生物已成为主导，改进的 MRSA 治疗选择带来新的问题，MRSA 例外论是否合理？
      手卫生有多重要？
      MRSA 通过医务工作者的手在患者之间传播。因此，大多数专家认同在医疗工作时，照料患者期间减少 MRSA 传播最重要的措施是手卫生。一项全欧洲的研究显示，在调整了混杂因素后，增加酒精擦手与 MRSA 感染率下降相关。
     在英格兰和威尔士“洗手运动”后，MRSA 菌血症发生率由 1.88 例 / 万床（天）下降至 0.91 例 / 万床（天）。类似的，在一项 3 年的研究中，手卫生执行率从 41% 增加至 87%，医疗相关的感染和 MRSA 菌血症发生率随之下降。
      在一项纳入了 12 个研究的系统评价中，增加酒精擦手与 MRSA 发生率下降相关。
      这些研究普遍存在的问题是推进酒精擦手是控制 MRSA 策略的一部分，使得评估其中每一单独方法存在困难。研究环境或在其中起一定作用：例如，对于外科手术的患者，仅实施手卫生不足以减少术后 MRSA 感染的发生。
     在入院时筛查可以预防 MRSA 感染么？
      在过去 20 年，即使总的临床有效性的证据并不充分，成本效率很低，仍有上千患者曾接受 MRSA 的筛查，如果测试阳性则被隔离。
     一项纳入了三家医院的大型观察性研究显示 MRSA 感染率的下降与普遍筛查（及隔离携带者）相关，但监护病房（ICU）的患者则不尽然。
      在另一项纳入了接近 2 百万人的研究中，在引入一系列包括筛查、隔离及手卫生程序的感染控制措施后， MRSA 传播和感染显著下降。但是没有一项这类大型研究能提供证据证实单独筛查的有效性，因为干预手段包括了 MRSA 携带者去除定植、隔离和手卫生程序。
      对这些数据进行析因分析的作者断定手卫生可能是最重要的因素。
在另一项对照研究中，与传统筛查实验相比，快速筛查实验可降低外科病房 MRSA 感染率。
      其他大型研究未能复制筛查和隔离带来的阳性结果。在一项交叉研究中，利用快速检测对外科病房进行筛查，同时联合靶向去除定植和接触预防不能减少院内 MRSA 感染。
      在一包括外科病房的整群随机交叉试验中，快速检测并不优于传统的检测方法。当与预先清空病房，隔离高危患者、普遍戴手套操作，对确认的携带者实行接触预防联合实施时，普遍筛查在 ICU 病房未体现出有效性。
      来自良好设计的对照试验支持筛查和隔离有效性的数据非常有限，尤其是对于 ICU 病房，而更多手卫生和广泛去除定植的有效性证据却不断呈现。
      已证实每日洗必泰沐浴可优先预防多耐药微生物在 ICU 病房的获得和传播。一项来自欧洲 ICU 病房的整群随机实验显示在改进手卫生和广泛去除定植的基础上，额外的筛查和隔离措施并无获益。
       另一项美国的整群随机试验显示广泛去除定植优于筛查和隔离。在该研究中，除了洗必泰沐浴外，还给予了莫匹罗星鼻用软膏。
      虽然尚无洗必泰沐浴的主要并发症报道，但应密切监测耐药及副反应的发生。
      隔离的有效性如何？
     很多观察性研究提示接触预防是预防 MRSA 传播整体预防（包括手卫生）的一部分。但这部分研究大多质量较低，对其结果的解释需持谨慎态度。更何况来自几项大型干预性研究的证据并不支持这些结论。
       接触预防（例如使用隔离衣、手套和面具）应当与将患者置于单独房间区分开来，后者本身可能是一种重要的控制措施。
      屏障预防影响患者与医务人员的互动。护士和医生会避免与隔离患者直接接触。在监测期间，主治医生对隔离患者进行体格检查的比例为 35%，而其他患者为 73%。在手术患者中，受保护性隔离的患者与医生接触的频率仅有未隔离患者的一半。
      即使疾病的严重程度没有差异，医生与隔离患者室内接触时间较其他患者减少 22%。
      这种减少的相互接触是否会降低医疗治疗？其证据是复杂的：来自 ICU 的研究证实了这个观点，来自普通病房的研究则引起对这个问题的关注。
      在一项病例对照研究中，Henry Stelfox 及其同事评估了充血性心衰且其他基线资料匹配的患者，患者因 MRSA 定植而被隔离，对照组则接受常规护理。隔离患者可避免的不良事件发生率为 10/ 千人（天），而未隔离患者仅为 3/ 千人（天）。隔离患者更常出现重要表现记录的缺失（51% vs 31%），以及无医生病程记录的日子（26% vs 13%）。
      对这些结论的理解也是复杂的，因为这些病例，虽然疾病严重程度与对照相似，但住院时间更长，因此暴露于院内感染的风险也更大。
     延长的住院时间或许是接触隔离的另一个后果，具体而言，归咎于将这类患者转进另一个医疗设施存在困难。
      大量文献涉及接触隔离的心理效应。若干研究提示隔离与抑郁和焦虑症状的增加相关。然而，这些研究规模较小，且缺少对照组，而后者又尤为重要，因为在住院患者中抑郁和焦虑很常见。
      隔离是所有社会中典型的惩罚措施，在监狱，进一步隔离是加强惩戒的手段。不难想象，一些患者是不愿意被隔离的，他们会感到沮丧和生气。真正奇怪的是，尽管有很多保障措施避免不正当的监禁，却没有措施保护不恰当的隔离。
      鉴于筛查有效性的不确定和接触隔离的负面效应，在所有医疗机构，筛查和隔离不应成为预防 MRSA 传播的标准措施。
     在 MRSA 感染迅速攀升的时候，匆忙中采取的一些措施，看似合理，实则缺乏正确的评估，往往眉毛胡子一把抓，把有效、无害的措施和无效甚至有害的措施捆绑在一起。当然目前还没有方法能将这些手段完全的分离开来去分析。
     随着 MRSA 潮汐渐退，以及治疗选择的增加，使得我们拥有了重新评估面具、隔离衣、手套、单独房间、手卫生、去除定植及寻找有效和伤害之间合适平衡的窗口。
      推荐和指南应当清晰地阐述这一领域的不确定性，法律上也当废弃对 MRSA 的特殊传染病隔离措施。
无论如何，我们要对得起患者。
     表 来自对照试验的特殊干预措施控制 MRSA 传播和感染的证据

      说明：..= 该干预措施未进行评估；ICU= 监护病房；MRSA= 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；RCT= 随机对照研究；* 干预包括了快速 PCR 检测和 MRSA 携带者去除定植；†在独立析因分析中，手卫生是单独最重要的因素；‡筛查结果未在合理的时间返回；§靶向去除定植有效，但全身无效；¶无干预措施达主要终点（同时获得耐万古霉素肠球菌和 MRSA），但普遍戴手套穿隔离衣达次要重点显著增加（仅获得 MRSA）；|| 在清洁外科病房，控制策略有效；** 两种策略联用有效；††研究仅对快速检测或常规检测进行随机，而非其他干预措施。
信源地址：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60660-7/fulltext
编辑： infect004

澄凤

看到这篇文章，说不出的感觉~~~

杏子

还是要有循证的方法，所有干预措施得当与否，值得分析研究。感谢分享。

四叶草

每日洗必泰沐浴可优先预防多耐药微生物在 ICU 病房的获得和传播