我们如何力挽狂澜纠正抗菌药物使用不当现状？

星火

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星火

控离不开抗菌药物的管理，国外的经验客观，是我们参照的路标。

星火

外媒 Motherboard 8 月 11 日发布消息称，一种很常见细菌的超级耐药新菌株开始在美国中西部地区大行其道。公众对此表示担忧。
该超级耐药新菌株来自铜绿假单胞菌，现在美国每 10 例医院获得性感染中就有 1 例是该菌株的感染。这种菌株不仅对普通抗菌药耐药，而且还对大多药物治疗失败后最后一搏的“杀手锏”抗菌药物也耐药。更重要的是，该菌株在不知不觉中悄无声息地传播。迄今为止，还不清楚公共卫生部门到底能否解决这个棘手问题。
当我们提及某种细菌具有“耐药性”时，往往并不是说所有药物治疗均无效。相反，该菌可能对多数常用抗菌药是耐药的，而用所谓的“不得已使用”特殊抗菌药治疗还是有效的。
另外，还涉及一个用量问题，某种情形下有必要通过外科手段建立一个抗菌药输液港，使源源不断的抗菌药大剂量冲击全身进行治疗。后一种情形可能适用于一些类似于万古霉素这样较老的药物，具有肾毒性。但当 MRSA 感染而其他药物治疗均告失败时，还是具有一定疗效的。
另一种“不得已使用”药物就是多粘菌素。该化合物与亚胺培南联用可增强后者的抗菌作用，亚胺培南可被体内一些常见的酶分解掉，而多粘菌素这一搭档能抑制分解酶活性，从而利于亚胺培南发挥抗菌作用。
这种联用药物疗法对铜绿假单胞菌感染通常有效。该菌携带一种基因，可编码产生抗亚胺培南的酶。因此，治疗该菌感染时可能需要加用多粘菌素治疗。这样貌似就万无一失了，对不对？然而，本周 Antimicrobial Agents and Chemotherapy 杂志上发表了一篇文章指出，最近发现了铜绿假单胞菌的一种超极耐药菌株。
2012 年，从一名老年糖尿病患者的足部伤口首次分离出这一特殊菌株。该菌株可产生一种称为“Verona 整合子编码的金属β- 内酰胺酶（VIM）”，针对如碳青霉烯类、头孢类和青霉素类等大多含β- 内酰胺环的常见抗菌药均具有强大的降解作用。而β- 内酰胺环是这类抗菌药的关键结构基础，一旦破坏，药物就失效了。
文章第一作者 Perez 在美国微生物学会的一份声明中表示，该菌株所携带的产 VIM 酶功能可使其对亚胺培南和所有其他内酰胺类药物具有耐药性，而金属β- 内酰胺酶抑制剂如多粘菌素对 VIM 酶毫无作用。
目前该菌株感染规模较预计情况小。自 2012-2013 年，研究人员在俄亥俄州总共发现 6 例感染者，1 例因感染死亡；多数是当地医院中长期住院的病人，1 例是从卡塔尔转院至俄亥俄州医疗中心。
铜绿假单胞菌在自然界分布广泛，特别是皮肤表面、土壤、水源和多数人造表面上定植。传播媒介包括医疗器械和热水浴缸。铜绿假单胞菌还可在具有微重力环境下降解乳化油滴等一系列令人匪夷所思的作用。
至今至少值得安慰的一点是，该菌是条件致病菌，往往引起免疫系统较弱的人群发生感染，如老年人或长期住院患者等。
此外，令人担忧的一点是，最新有研究显示，铜绿假单胞菌已开始同沙门氏菌发生编码交换。这是一个不祥的信号，预示着另一种极为常见的细菌即将趋于耐药性方向发展。
Perez 表示，该研究是首次发现大型可动性基因元件“沙门氏菌基因组岛”发生基因交流，预示着沙门氏菌和铜绿假单胞菌之间可能出现耐药基因互换。该现象令人十分担忧，这可能导致金属β- 内酰胺酶在这些肠道致病菌中迅速传播，产生极高的侵袭性和毒力。

cjl燕子

习了，谢谢老师分享！
临床医生需要记住，不适当的用药会对患者产生伤害；
患者需要记住，服用非必须抗菌药物对其自身是十分有害的；
政策制定者需要做到，（1）提供资金和管理支持获得快速诊断方法，并鼓励推广使用，（2）制定政策合理规范用药的医患经济利益问题。
切记！！！

佳蕙淼淼

外的经验客观，是我们参照的路标。谢谢楼主！

水果蔬菜水果

谢老师分享，收藏学习了。

lvdongqin1963

过学习了，谢谢老师的分享。

chenjunxiuqaz

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常回家看看208

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kyyk

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薄冰1

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星火

薄冰1 发表于 2014-8-25 09:51
学习了，谢谢老师分享！
临床医生需要记住，不适当的用药会对患者产生伤害；
患者需要记住，服用非必须抗 ...

最近，调查数据显示，我国地表水中含有68种抗生素，一些抗生素在珠江、黄浦江等地的检出频率高达100%，且浓度远高于发达国家，我们来看看—— 滥用抗生素是全球性问题，但中国的情况尤其严重 2014年4月30日，世界卫生组织发布的《抗菌素耐药：全球监测报告》指出，抗生素耐药的严重威胁不再是未来的一种预测。在对全球114个国家的调查发现，所有地区都存在抗生素耐药问题。其中，血液感染（败血症）、腹泻、肺炎、尿道感染和淋病等7种常见疾病，对抗生素的耐药最为普遍。 有鉴于此，世界卫生组织指出：“如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地。” 中国是滥用抗生素极为严重的国家，不仅滥用于人体，还滥用于畜牧养殖业。一个普遍引用的数据是，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，其中9.7万吨用于畜牧养殖业，占年总产量的46.1%。 不久前，一篇由华东理工大学、同济大学和清华大学的研究机构共同完成、发表在国内学术期刊《科学通报》的论文称，我国地表水中含有68种抗生素，一些抗生素在珠江、黄浦江等地的检出频率高达100%，有些抗生素检出的浓度高达每升几百纳克，工业发达的国家则小于20纳克。造成这种现象主要是，人们为追求水产品养殖速度，滥用抗生素，结果就影响到水体。 世界卫生组织提出的使用抗生素原则 对于遏止抗生素的滥用，现在有两种手段，一是减少以及合理使用抗生素，二是禁止使用抗生素。减少以及合理使用抗生素主要针对人类，禁用抗生素则主要针对动物。 对于在人体身上减少使用抗生素，世界卫生组织提出了若干原则和办法—— 1、对于普通人群而言，只有当医生开出处方时才使用抗生素；即使感觉病情有所好转，也要服完处方的所有药物；决不与其他人分享抗生素或使用以前剩下的处方药。 2、对于医药专业人员和药剂师而言，需要对疾病加强预防和控制感染，只有当确实需要时，才开出处方和发放抗生素，且必须适用于治疗的疾病。 3、对于决策者而言，需要提升对药物耐药性的跟踪和实验室测试能力，管制和促进药物的适当使用。 4、对于制药企业而言，需要推动其对新抗生素的研究和开发，促进所有利益攸关方之间的合作和信息共享。 在合理用药方面，世界卫生组织也提出了若干原则—— 1、能不用抗生素（包括其他药）的不用抗生素，药物能口服的不注射，能注射的不静脉滴注，力求把耐药性和药物的副作用和风险降至最低。 2、提倡老药新用和联合用药。例如，为了应对全球结核病发病率的上升，2005年，世界卫生组织向各成员国推荐由老药利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成的复方抗结核四联药的新处方。 3、世界卫生组织提出，在抗感染治疗中能用窄谱抗生素的，就不要轻易使用广谱抗生素。尽管广谱抗生素在治疗复杂性混合感染中疗效显著，但在多数情况下，感染性疾病都是由单一细菌造成的，广谱抗生素易于造成更广范的耐药性。 欧美等发达国家，除了根据世界卫生组织的要求使用抗生素外，自身也采取了种种措施来防止抗生素滥用。例如，从2008年以来，欧盟就将每年的11月18日定为欧洲抗生素宣传日，旨在宣传抗生素的合理使用。 这些国家还有一个最普遍的做法，就是从法规上对抗生素滥用予以规范。例如，在抗生素的使用和销售环节，实行严格的处方药与非处方药的管理制度，处方药除了必须凭医生的处方外，还要在药店或药房经执业药师审核后才能拿药。 在加拿大，卖药是药店在卖，能卖多少片，决定权却在医生和医院手里，过量开药对医生而言无丝毫利益可言，没有处方，药店是绝不会出售的，且处方上开几片，药店就只能卖几片（绝不会卖整瓶的），这样一来，至少在门店和医院环节，可以做到有效抑制抗生素滥用现象——目前工业化国家抗生素滥用问题，主要集中在网上药店环节。 另一方面，也从专业和行业角度，对抗生素的使用予以规范。1997年，美国食品与药物管理局发布了《抗生素使用指南》，就规定了哪些疾病可以使用抗生素，哪些不能用、医生如何指导患者用药等。2007年，美国食品与药物管理局还发布了《抗感染药物临床试验指导原则》。 此外，美国相关部门也不断向人们推荐能减少用量和耐药性的抗生素。例如，美国药典24版就将头孢克洛缓释胶囊收录其中，它在治疗慢性支气管炎、咽炎和扁桃体炎等细菌感染疾病上，由于药物是缓慢释放的,药效较长，可有效减少用药量。 美国、英国等国还不断研发能集中作用于病变体的靶向性抗生素，以减少用药量和毒副作用。 最近，英国出台的新规定要求，医生不得给患有轻微耳道感染、咽喉痛、扁桃体发炎、感冒、咳嗽、鼻窦炎、支气管炎的患者开具抗生素类药品处方，而应建议患者回家休息或服用止痛片，否则医生将受到处罚。 就连巴西这样的发展中国家，最近也出台了一项新规定，要求抗生素制剂一定要有医生处方才能获得。 欧洲，不断有畜用抗生素被禁用 欧美国家养殖业是从上世纪40年代开始,尝试将抗生素加入饲料中喂猪，结果发现对猪的生长速度和抗病力有较好提升。于是，从上世纪50年代开始，抗生素用于养殖业逐渐合法化，此后，为世界各国所仿效。 但是，随着抗生素大量使用，带来了越来越明显的副作用，产生了耐药性、药物残留过高、部分消费者出现过敏中毒反应等一系列问题。从上世纪80年代开始，欧美国家转而对饲料添加抗生素的使用作了种种规定。 最先禁用饲用抗生素的国家是瑞典。1986年，瑞典宣布全面禁止抗生素用于饲料添加剂，以缓解消费者对肉品药物残留和耐药性产生的恐惧心理。 英国因发现阿伏霉素在饲养动物体内出现耐药性，于1993年禁止使用阿伏霉素作为抗生素饲料添加剂。丹麦紧跟在英国之后，于1995年禁止在饲料中使用阿伏霉素。到了1997年，瑞典加入欧盟，欧盟委员会宣布在所有欧盟成员国中禁止使用阿伏霉素做饲料添加剂。 欧洲更多的禁用饲用抗生素措施接踵而至。1998年，丹麦禁止使用抗生素饲料添加剂维吉尼亚霉素。1998年，荷兰停止在动物饲料中添加奥拉喹多。1999年，欧盟委员会对泰乐菌素、螺旋霉素、杆菌肽和维吉尼亚霉素这几种抗生素饲料添加剂下了禁令。 1999年，丹麦养猪业自愿表态，停止在体重35公斤以下的猪身上使用抗生素饲料添加剂。从2000年起，丹麦规定，用于治疗饲养动物疾病的抗生素一律要凭兽医的处方购买。 从2006年起，欧盟成员国全面停止使用所有抗生素生长促进剂，包括离子载体类抗生素。2011年，欧盟委员会宣布了“反病菌抗药性五年行动计划”，目的是确保人与牲畜正确使用抗生素，完善对兽用抗生素的监控。 另外，欧洲药品管理局于2013年提出建议，对使用了50年的一种老抗生素粘菌素采用禁令，禁止将粘菌素作为牲畜预防性用药。 美国，预防性抗生素使用逐步退出养殖业 早在1977年，美国食品与药物管理局就发现，饲养动物长期使用低剂量青霉素和四环素会促进抗药性产生，但当时并没有采取禁令。到了1996年，美国开始采取行动，由食品与药物管理局等部门协作成立了美国国家抗生素抗药性检控体系，提出一旦发现饲养动物耐药性产生，就启动相应法律，包括收回某种抗生素药物使用许可证。 然而，公众对禁用饲养动物抗生素有更迫切的要求。2011年5月，美国公益科学中心、科学工作者关怀联盟等团体，在纽约曼哈顿联邦法院对美国食品与药物管理局提起了诉讼，指责在过去的35年里，美国食品与药物管理局未制定相应的法规来解决抗生素滥用问题。 2012年3月23日，美国纽约曼哈顿联邦法院西奥多·卡茨法官做出判决，下令美国食品与药物管理局采取措施，禁止在动物饲料中使用常用抗生素。判决称，如果抗生素的生产商不能证明其产品的安全性，美国食品与药物管理局就必须收回这些药物的非治疗用途使用许可证。 其实，美国食品与药物管理局曾在2008年就曾实行限制在畜牧生产中使用头孢菌素类抗生素的措施，但在药品制造商、养殖户和兽医的联合抵制下撤销禁令。2012年1月4日，美国食品与药物管理局重新推出这项禁令，被禁用该类抗生素的动物包括牛、猪、鸡以及火鸡，执行时间自4月5日起开始。 然而，调查表明，美国境内出售的抗生素80%用于禽畜。美国疾病控制和预防中心曾发布报告称，对抗生素具有抗药性的细菌每年导致2.3万名美国人死亡。 迫于公众压力，2013年，美国食品与药物管理局公布了一份行业指导性文件，计划从2014年起，用3年时间禁止在牲畜饲料中使用预防性抗生素，最大限度地减少食用牲畜带给消费者抗生素耐药性问题。 来源：羊城晚报 作者：张田勘

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