请教病例分析

青木

患者，女，49岁，因“反复头痛、头昏半年加重伴行走不稳1周”，于5月26日入院，MRI示：左侧小脑占位、脑膜瘤、脑积水，血常规：血红蛋白102g/L，红细胞压积33.40，平均红细胞体积78.7fL。诊断：1、左侧小脑脑膜瘤；2、脑积水；3、轻度贫血。于5月30日行左侧小脑脑瘤切除、后颅窝减压、硬脑膜修补术，留置引流管。术后予“头孢曲松钠”预防颅内感染，“氨甲苯酸”止血，补液支持对症治疗3天，拔出引流管。颈托固定，免疫组化结果：“左小脑”纤维型脑膜瘤（WHO I 级）。于6月12日见切口处有坏死组织，并有脓性分泌物，脑脊液切口漏，T40.0℃，予脑脊液切口漏修补术，头孢曲松钠2g ivgtt qd抗感染治疗。患者6月20日脑脊液常规、生化检查结果符合颅内感染表现。补充诊断：颅内感染。予“头孢曲松钠”引流管内注入抗颅内感染治疗。6月22日脑脊液培养：鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感。予“头孢哌酮舒巴坦2.0g ivgtt q12h”抗感染治疗。7月3日脑脊液培养：粪肠球菌生长，对万古毒素敏感；予“万古毒素1.0g+生理盐水250ml ivgtt q12h”抗感染治疗。7月21日改用头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt q12h，利福霉素治疗。8月8日患者再次出现发热，最高时达39.5℃，切口分泌物培养：鲍曼氏不动杆菌生长，术后有间断性不规发热，近10天发热时伴有呕吐，血常规示：嗜酸细胞绝对值、百分比、红细胞、血红蛋白、红黑细胞压积稍偏低，红细胞分布宽度、血小板、平均血小板比积稍偏高，余无异常。目前头部创口明显缩小，周围见肉芽生长，未见分泌物。神清、精神差，心肺腹无异常，GCS评分15分，肌张力正常，各生理反射存在，未引出病理征。

请教各位老师帮分析一下1、之前的治疗方案不妥之处；2、目前发热的原因；3、接下来的诊疗怎么进行。

mansijin

患者发热是否有导管引起？鲍曼不动杆菌是否为多重耐药？是否标本由导管内流出？如由导管内留取标本考虑定植，及时更换导管或拔出导管，有利于患者发热消退。

尘埃69

监测C反应蛋白、PCT，PCT在出现严重细菌、真菌感染时会升高，个人认为还是应该明确发热的原因，是感染发热、药物热、中枢热？，明确诊断才能合理治疗。

青木

mansijin 发表于 2014-8-12 16:22
患者发热是否有导管引起？鲍曼不动杆菌是否为多重耐药？是否标本由导管内流出？如由导管内留取标本考虑定植 ...

术中留置有导管，术后三天拔出，感染是发生在术后第9天，鲍曼不动杆菌是术后第20天培养出的多重耐药。

青木

尘埃1969 发表于 2014-8-12 17:06
监测C反应蛋白、PCT，PCT在出现严重细菌、真菌感染时会升高，个人认为还是应该明确发热的原因，是感染发热 ...

目前就是不知道怎么明确发热的原因，所以抗菌药物一直不敢撤。

尘埃69

PCT可作为细菌性和非细菌性炎症的重要参数，可结合C反应蛋白进行诊断是否感染性

星火

1、预防应用曲松可以，但治疗就有问题：不动杆菌对头孢噻肟和头孢曲松的天然耐药可以说是学术争议？
2、鲍曼不动的耐药性如何？低毒高耐药株是否致病？应用舒普深至少q8h，有时q6h。一般联合米诺环素。
3、万古霉素监测血药浓度，过低无效。

热带雨林2010

病例看的我有点乱，“三天后拔出引流管”怎么后来又有“予头孢曲松钠引流管内注入。。。”？

yhy8562243

请问：近日做过脑脊液检查吗？谢谢！

青木

yhy8562243 发表于 2014-8-12 18:42
请问：近日做过脑脊液检查吗？谢谢！

最近没做，6月24日做过葡萄糖1.0mmol/L，氯107.80mmol/L，蛋白定量843mg/L.

青木

热带雨林2010 发表于 2014-8-12 17:53
病例看的我有点乱，“三天后拔出引流管”怎么后来又有“予头孢曲松钠引流管内注入。。。”？

第一次手术的引流管是术后三天拔出的，6月12日做修补术再次置入引流管，并注入头孢曲松，在7月1日拔出。

青木

星火 发表于 2014-8-12 17:50
1、预防应用曲松可以，但治疗就有问题：不动杆菌对头孢噻肟和头孢曲松的天然耐药可以说是学术争议？
2、鲍 ...

谢谢老师的提醒！
1、术后发生感染后使用头孢曲松治疗，培养出鲍曼后就改成头孢哌酮舒巴坦了。
2、培养出来的鲍曼只对多粘菌素、米诺环素（以上两种药我院未备）和舒普深敏感，对氨苄青毒素/舒巴坦和四环素中介。怎么分辨低毒株？
3、我们做不了药物血药浓度测定。
还望老师进一步给予指导。

星火

美罗培南+舒普深，可以联合应用。

yhy8562243

青木 发表于 2014-8-13 08:35
最近没做，6月24日做过葡萄糖1.0mmol/L，氯107.80mmol/L，蛋白定量843mg/L.

没有考虑仍有颅内感染的可能？谢谢！

青木

yhy8562243 发表于 2014-8-13 13:53
没有考虑仍有颅内感染的可能？谢谢！

颅内感染没有实验室的依据支持，但发热后的呕吐和之前抗鲍曼治疗的疗程不足，所以也不敢排除任有感染的可能。

青木

星火 发表于 2014-8-13 11:22
美罗培南+舒普深，可以联合应用。

我们没有美咯培南，能改用亚安培南吗？
老师能把疗程和用量说具体些吗？随便给我说说联用的机理。
谢谢！

星火

青木 发表于 2014-8-13 15:55
我们没有美咯培南，能改用亚安培南吗？
老师能把疗程和用量说具体些吗？随便给我说说联用的机理。
谢谢 ...

1、参考【鲍曼不动杆菌专家共识】，论坛搜索有详细介绍；
2、美平与泰能差别，在颅内感染时，美平（2.0 q8h）没有癫痫反应；
3、肺炎情况下，泰能（1.0 q8或q6h）可以联合舒普深；
4、应对泛耐药非发酵菌，联合是主要策略。也可以舒普深（3.0 q8或q6h +米诺环素（0.1 q12h）（或应用多西环素）等。
5、感控是关键，包括排痰引流等。

青木

星火 发表于 2014-8-13 17:34
1、参考【鲍曼不动杆菌专家共识】，论坛搜索有详细介绍；
2、美平与泰能差别，在颅内感染时，美平（2.0  ...

多谢老师的指点！我需要慢慢研究一下。

mansijin

鲍曼不会引起这么大的发热吧？是否考虑患者的接触史?严重感染可以泰能+万古

青木

mansijin 发表于 2014-8-13 22:22
鲍曼不会引起这么大的发热吧？是否考虑患者的接触史?严重感染可以泰能+万古

不知老师使用泰能+万古考虑的是什么菌什么部位的感染？