人工气道更換导管

风玲

人工气管插管的病人,为了避免发生气管插管腔内形成生物披膜,要求定期更换气管插管,在更换时常常存在较大的风险,此处台湾作者翻译的一篇文章,介绍好的经验不妨介绍给ICU的医生们:

人工气道更换导管：简单的概念，潜在更大的危险

　　使用人工气管更换导管(airway exchange catheters;AEC)可增加更换气管内插管(endotracheal tubes; ETTs)之安全性。这是一种长的、小口径的、中空、半坚硬的导管，在拔除气管内插管前，先插入气管内插管中。在拔管后，AEC可作为一条导管以人工的方式供给氧气，亦可作为重复插管的通条。在外科加护中心病患重复插管比率高达19%，所以AEC的使用选择非常重要，而且被美国麻醉医师学会正式确认。
　　美国麻醉学期刊有一篇Benumof的个案报告提醒我们，虽然使用AEC的概念是很简单的，若不严格遵循一些简单的原则及注意和临床细节，其并发症将会威胁生命。这些并发症分为二部分：(1)气体的进入超过气体的排出，导致气体伤害(barotrauma)，(2)穿越AEC无法成功插入新的ETT。
　　当气体的进入量超过排出量，就会造成肺过度膨胀、张力性气胸、纵膈积气、皮下气肿。这通常发生在进入的气体相当多而排出气体的空间非常小。故气体以jet ventilation方式通过AEC进入肺部，最初时应该以附加的调节器限制jetventilator压力在25磅/立方英吋(psi)，并且要限制吸气时间少于一秒钟。即使是最小的AECs，在25psi压力下，一秒钟吸气时间有接近1.0的氧气吸入(当一条长的导管置入气管内时，进入的气体是非常的少)，将可提供维持生命的换气支持。当临床判断病情有需要，则可使用附加调节器的jet ventilator随着呼吸渐渐增加肺部潮气容积。
　　如果围绕着AEC的环状气体排出空间少于4mm口径的ETT，则因呼气时间明显延长而无法换气，因此这ETT-AEC的组合就不能使用。最后，AEC使用者必须知道插入AEC的深度，不只是增加插入的深度致增加气管支气管束穿孔的危险性，而且也会减少包围AEC环状空间气体的排出。一般原则，在成人AEC的深度不能超过26cm，当遇到阻力时也不可继续插入AEC。
　　即使是有使用AEC经验者，在使用50psi压力之jetventilation都有11%气体伤害发生率(在45例个案中有5件)，甚至有一例是在20psi压力下发生。考虑气体的伤害，低压力、吸气时间短、呼气时间长和避免过深的插管深度是非常重要的。另外麻醉者必须警觉保持上呼吸道通畅，在喉头出声时不要使用jet ventilation。如果使用喉镜，则无法经过AEC插入气管内插管的危险性将大大减少。理想的喉镜，可帮助看清楚声门上的通道及所遭遇到的阻力。气管内插管顶端无法通过咽喉通常是因为碰到右边的声带或是杓状软骨，正确的操作技术是90度逆时钟方向旋转气管内插管(3点钟向12点钟方向旋转)。使用AEC有许多好处，但是一些原则和细节必须注意，并且安全正确的运用。就如许多常规一样，简化和了解如何减少严重合并症，就是有效的AEC-ETT组合。
    插气管内管是一项侵入性处置，若不谨慎以正确的技术执行，往住容易造成患者气管支气管的黏膜损伤出血，甚至穿孔的危险性也亦容易伴随感染的发生。对重复插管的病患而言，使用AEC无疑增加了插管过程的安全性，减少对患者的伤害，也可缩短插管所需要的时间，更可暂时以人工的方式供给氧气，提供维持生命的换气支持。但即使AEC提供了如此方便的设计，仍然有赖于使用者正确的操作、熟练的技巧去执行，才能减少合并症的发生。
   就使用AEC造成气体伤害而论，以目前笔者工作的医院中只有在小儿科患者少数使用AEC以jetventilation提供氧气支持，相信在台湾使用的案例很少。因为jetventilation能提供的潮气容积太少，对成人患者效益不大所以很少使用。而穿越AEC无法成功插入新的气管内插管，除了与操作者正确而熟练的技巧有关外，另外就是患者本身气管支气管的缺陷和狭窄等因素所影响。无论如何注意使用AEC的原则和细节，安全正确的运用，就能将伤害减到最少。