BMJ综述：新诊断HIV感染者的诊治管理

黎卫士

                                                BMJ综述：新诊断HIV感染者的诊治管理
                                          2014-07-28 10:19来源：丁香园作者：步步非烟
       HIV感染在英国仍然是威胁公共卫生安全的重大问题。据估计，2012年期间约有98400人感染HIV，其中每5例就有1人是未经明确诊断者。而确诊为HIV感染的人群预后普遍不错，多数新近诊断为HIV感染的患者应为迎接未来正常、健康而富有活力的生活做好规划。
       2008年出版的英国HIV检测指南鼓励HIV检测的正规化和扩大化。这一举措推动了非HIV专业服务机构开始大规模开展相关检测，使得专业服务机构外诊断的病例人数增多。
       英国哈默顿大学医院Rayment等对此进行了综述，旨在为支持初级和二级医疗机构开展HIV检测提供循证医学依据，对临床医生管理新近诊断为HIV感染者进行诊治指导。
      虽然该文着眼于英国HIV感染的现状，但其中许多原则性问题可推广应用于全球范围。该综述文章于2014年7月8日发表在BMJ杂志上，现将主要内容编译如下。
       世界范围内HIV感染未能确诊及晚期诊断，是目前发达国家内许多传染病流行地区存在的典型问题。某些国家在处理这个问题时面临着诸多困难。以美国为例，与西欧相比在诊疗已知HIV感染方面更缺乏专业的护理。指导管理某一特定国家HIV感染问题，须有针对性地对当地医疗卫生保健系统HIV感染流行病学和临床预后情况进行详细了解为基础。
        目前英国HIV感染流行病学概况
       抗逆转录病毒联合疗法的问世已改善了很多HIV感染者的预后，感染者在病情由轻度免疫抑制恶化为重度之前，就可得到HIV感染早期确诊，从而有希望憧憬过上正常人的生活。
        英国HIV感染患病率呈逐年上升趋势，据估计2012年因英国约有98400人（1.5例/1000人口）患病。疫情仍集中在男男性行为（MSM）人群，却也并不仅仅局限于该感染高危人群；高流行区特别是撒哈拉以南非洲地区的异性恋人群患病率也很高。
        疾病流行情况在地域分布上也存在显著差异性，多数HIV感染携带者居住在大型城市中心。2012年，超过6000人确诊为新发HIV感染，相较2011年人数增加不少。
       据统计，MSM人群年最高感染诊断人数为3250人（占总数51%），异性恋感染者占所有新近诊断人数的45%。其中，52%者为在英国本土获得性感染，48%为国外裔异性恋者感染。较2002年同比增长了27%。
英国国内对感染者采取及时诊疗护理，获得了不错的临床预后。95%确诊感染者可获得专业护理资源，其中88%正在接受抗逆转录病毒治疗。这部分人群中有86%者病毒载量已经治疗下降到检测不到的范围内，该指标则预示着相应治疗获得成功。
       未能确诊病例的确诊
        目前英国仍然存在一定比例的HIV感染人群，未能得到及时确诊以及诊断时患者已处于晚期状态，对全国HIV流行病学调查造成了很大地干扰。
        1、未能确诊的HIV感染人群
        据估计有22%的人携带HIV感染仍不自知（数据范围从MSM人群18%感染率到男性异性恋人群30%感染率）。未能及时确诊的HIV感染不同程度地促进感染进一步播散，基于数学建模和行为监测的数据显示，可使该人群感染率增加3.5倍。
       对自身感染状态的认知可减少风险行为的发生，并促使性伴侣主动进行HIV检测。重要的是，若干个观察性研究已经证实，抗逆转录病毒疗法可有效减少病毒播散；另有一项随机对照临床试验明确显示，该疗法能减少性伴侣感染率达96%。而获取抗逆转录病毒治疗的前提是对感染状态的认知。
       2、 HIV感染晚期诊断人群
       2009年欧洲对HIV感染晚期诊断达成了共识，将其定义为CD4细胞计数<350个细胞/μl时获得确诊。国际指南普遍认为，所有患者应在CD4细胞计数降至阈值水平以下之前，就应该开始接受抗逆转录病毒的治疗（部分指南建议更早就开始治疗）。
       依照该定义，2012年英国国内有47%感染者为晚期确诊者，该比例较2003年58%的数据有所下降。晚期诊断更常见于老年年龄组（>50岁）、黑人、少数名族及男性异性恋者人群。
       诊断时，CD4细胞计数是预测短期和长期死亡率的一项强有力的指标。CD4细胞计数<350个/μL的患者确诊后第一年相较计数＞350个/μL的患者，死亡可能性要高10倍。
       由此看来，减少未经确诊和晚期诊断的HIV感染者人数，可能使个人和公共卫生均不同程度的获益。在英国影响HIV治疗和预防的最大阻碍就是未能及时诊断感染者，推广HIV检测是解决该问题的关键举措。
HIV感染常规检测人群
       2008年，英国颁布HIV检测指南，当时获得了国家卫生研究院和卓越护理机构批准，并于2011年获得议会专责委员会通过。
       该指南将HIV检测分三个层次进行管理，分别是正规化、去污名化和推广化。指南推荐在任何医疗机构就诊的所有患者，如果属于高危人群、存在特定体征（已知HIV特征）或能在某些临床及地域条件下获取医疗护理资源，都进行HIV常规检测。
      常规检测意味着作为理所当然的医疗手段应用于所有就诊人群。
       HIV检测指征
       这部英国指南还可适用于初级医疗保健机构，指南建议感染高发地区所有成年就诊人群都接受常规筛查，以及基于人口统计学和风险因素的高危人群也进行有针对性的检测。
        关于诊断疾病的检测指征方面，虽然目前相对缺乏有关数据检验上述情况下识别HIV感染的预测价值，但现在初级和二级医疗机构的前瞻性研究正在进行中。
       英国一项回顾性病例对照研究显示，就诊初级医疗机构的939例观察组和2576例对照组相比，37个非艾滋病指征中有12个与随后的HIV感染诊断密切相关；其中，相关性最强的指征分别为细菌性肺炎（比值比47.7）、口腔念珠菌病（29.4）和带状疱疹（25.4）。
        与HIV感染最密切相关的症状和体征分别为体重减轻（13.4，5.0-36.0）、不明原因的发热（7.2，2.8-18.7）和腹泻（经过一次或两次会诊）。
        值得注意的是，74.2%HIV感染病例（n=697）确诊前并未表现出任何HIV感染指征。因此，理想的诊断方法应是开发联合检测法。直到从前瞻性研究中获取更多数据，现在仍旧推荐这些具有独立危险因素的患者进行HIV常规检测。
       诊疗过程中可进行询问***史等用来获取危险因素信息，但不能因此而影响到是否进行HIV检测的决策。
       此外，指南还强烈推荐就诊初级医疗机构的患者，若表现为单核细胞增多样疾病时，考虑进行常规HIV检测，用来在鉴别诊断中排除原发性HIV感染的可能性。
         原发性HIV感染的检测
       原发性HIV感染性疾病或血清学转化，见于病毒暴露后2-4周内80%的HIV感染者。这类患者常因各种非特异性症状而就诊于初级和二级医疗机构。这些非特异性症状如普通发热、皮疹、溃疡、肌肉痛、咽炎和无菌性脑膜炎，常与其他急性感染症状相仿，尤其是传染性单核细胞增多症。
        虽然原发HIV感染后特异性临床特征相对较少，但是出现口腔或生殖器溃疡提示HIV的可能感染。
       诊断原发性HIV感染为HIV感染临床过程中早期做出诊断提供了潜在重要机遇。从公共卫生角度来看，由于行为和病毒学因素有利于病毒传播，所以有相当比例的新发HIV感染很可能是来自那些正在发生血清学转化或近期已发生转化的患者。
       诊断原发性HIV感染还可能有助于提醒患者注意自身感染状态，从而降低病毒的继续传播。从个人角度来看，某些患者在这种情况下开始接受抗逆转录病毒治疗，也有利于减少病毒的进一步播散。
       诊断原发性HIV感染最重要预测源自患者或临床医生的怀疑。所有临床医生应对表现为单核细胞增多样症状的患者详细询问***HIV暴露史，并作出风险评估。其中，自诉与男性发生性行为的男性患者尤其应视作高危人群。
       应用HIV第四代检测法对p24抗原进行检测，该抗原是早期感染的一种病毒衍生蛋白，其阳性情况依据患病持续时间而定。如果检测结果阴性而临床高度怀疑感染，可在一至两周后重复检测，或转诊患者到专业医疗机构进行HIV病毒载量检测。
HIV检测资格
       任何医生、护士、助产士或其他受过训练的医疗服务提供者都可为患者进行HIV检测。没有必要进行详细的检测前讨论，按照其他任何医疗调查程序那样，获取患者对HIV检测的知情同意即可。简单地说，就是要   让患者清楚接受HIV感染检测的获益、不同检测结果的判读以及患者如何获取结果、向谁获取。
        如果患者拒绝接受检测，应调查清楚患者作出选择的理由，以确保其并非由于对病毒感染或检测结果不正确的认知而导致的错误决定。如果是因为保险问题不接受检测，这一拒绝理由应受质疑。因为自1994年以来，英国保险协会实践代码已明确指出，不应质疑任何曾经进行HIV检测或检测结果阴性者接受HIV检测。
       检测前讨论结果应记录在案，但检测不需要书面同意。在英国，HIV检测属于通用性良好的医疗实践，受医学总会指南文件“同意：患者和医生一起做出决定”条款的保护。
HIV检测方法
       常规使用的检测HIV感染的方法共有两种：一种是对静脉穿刺获取的血液样品进行实验室筛查为基础的化验，另一种是快速检测试剂盒。
       推荐使用实验室筛查试验法，该法是一种同时检测HIV抗体和p24抗原的检查方法，称为HIV第四代检测法。该法检测“窗口期”（从HIV暴露到抗原或抗体能可靠检测出来的时间）较旧时仅检测抗体的试验法要短，这意味着多数患者可于病毒暴露后四周内就能检测出阳性结果。
        HIV RNA定量测定（病毒载量检测）并不推荐用作感染筛查手段，因为检测结果有假阳性的可能。
指南还认为第四代检测方法在诊断原发性感染方面具有少许优势，所获取的样本可在筛查3种彼此独立的反应孔中发生反应，能鉴别出HIV-1和HIV-2型感染及区别HIV抗体和抗原。一旦第二份血液样本同样证实HIV抗体阳性，那么该阳性检测结果应得到重视。若检测结果不确定，应将患者转诊至专业服务结构做进一步检查。
快速检测试剂盒优点在于可在30秒-30分钟内患者旁迅速获取检测结果。所需样本通常为点刺手指的毛细血管血或唾液。多数检测试剂盒仅能检测HIV抗体，试剂盒厂家宣称其产品检测时间窗通常为6-12周。
        目前所有市售商品化试剂盒具有合理的检测特异性，但总是比第四代检测法特异性相对低些：在疾病流行率较低地区用作筛查有可能降低检测结果的阳性预测值。所有快速检测试剂盒都必须经过标准血清学检测法进行验证。
       患者如何获取检测结果
       如今需要建立落实患者及时获取检测结果的机制，以便发挥为阳性结果患者提供明确指导的作用。HIV结果阴性者可通过以下几种方式获取检测结果：电话、电子邮件或短信服务。
        对于特定患者群体可优先考虑将结果直接送达患者本人：所有检测结果非阴性者、住院患者、弱势群体或有精神卫生问题或焦虑症患者、不以英语为第一语言的患者。
        确保检测结果的安全管理
       必须建立一个明确机制，以确保妥善保管所有检测结果，无论是阴性还是阳性结果。这可能有利于与病理学或艾滋病专家进行合作沟通，但追踪随访检测结果的责任还是要落实在做出检测医嘱的临床医生上。
确保合理转诊及与专业服务机构的合作沟通
         许多成功的检测机构都与当地专业服务机构（例如性健康/泌尿生殖医学、传染病学和病毒学等）构建了良好的合作关系。专业服务可提供培训、结果管理及同检测提供者一道发展专业护理途径。
         明确的发展规划应对阳性结果患者进行管理，可涉及专科医师、护士或性健康咨询师的加急预约制。患者还可通过网上信息资源和第三方获取相关信息。
HIV检测频率
       患者进行HIV检测频率应取决于其检测指征，而随机筛查则取决于患者的感染风险水平。来自英国公共卫生组织和性健康及HIV协会的指导意见推荐：MSM人群应每年进行一次HIV检测，如果该人群有新性伴或随机性伴，每3个月应进行一次HIV筛查；非裔黑人男女若存在无保护***或随机性伴，应接受HIV检测。
       转诊具有HIV感染持续风险的患者到专业性卫生服务机构接受检测需谨慎。对于有患病指征者所做的检测，单次检测应足以排除HIV感染，若高度怀疑原发性HIV感染，要考虑在窗口期外进行检测。
        HIV检测反应阳性结果的处理
        患者新近HIV感染确诊可能是由专科医疗机构进行了充分初步评估而得出。而越来越多的非专科初级和二级医疗机构临床医生，开始传送和管理HIV检测结果反应阳性的患者。构建联系检测地与专科护理中心之间的桥梁十分重要。
        临床医生在递送检查结果时，应给患者阐明以下几点信息：
        1、解读筛查检测有反应的意义及澄清确诊结果的临床过程：应告知患者筛查检测有反应意思是指检测结果“非阴性”，其中不排除假阳性的可能，若确诊则需进一步检测以验证HIV抗体阳性。
       2、宣教HIV感染的临床知识：获得/传染过程、HIV如何引起疾病以及未经治疗感染者的病程等。临床医生应考虑教育患者，HIV是一种主要经性接触或公用注射针具传染的人类感染病毒，并向其解释该病毒经数年时间攻击人体免疫系统，导致机体易患严重感染或癌症。
       3、以通俗易懂的语言解释现有HIV治疗方法，如抗逆转录病毒疗法的治疗适应症和预后情况。向患者解释会将其转诊至专科医疗机构进行诊治。告知其虽然HIV感染目前仍是不能完全治愈的，但现代安全而先进的治疗方法可用来维持感染者的健康生活和正常的身体机能。提及如今HIV携带者若能获得治疗，预期可以过上长期而健康的生活。
       4、还应对HIV传染给他人的风险进行及时初步评估：如果之前72小时内有过性行为，应考虑对性伴侣进行紧急评估和暴露后预防治疗。应详细询问避孕套使用情况并强烈建议使用。
HIV筛查阳性结果的真实性
        初步筛查试验结果“非阴性”定义为筛查试验“有反应”。只有经过二次确证试验检测才能明确阳性诊断。应向筛查结果提示“有反应”的患者给予相关指导。
        指导时需考虑到风险因素和临床方面因素。如患者以卡氏肺孢子虫肺炎可能入院，相比低风险患者而言，筛查结果提示有反应的价值要大。需进行二次标本验证以确诊或驳回诊断，同时对HIV-1和HIV-2型感染进行鉴别诊断。
       必要时应对不确定结果或非特异性结果与实验室进行沟通，也可考虑转诊至专科医疗机构确诊。
告知阳性确诊结果的最佳方式
        对于筛查试验有反应或确诊为阳性结果者，理想情况下最好由治疗组或临床医生，在相对私密的环境下，以清晰的语言当面告知患者结果。检查结果不应透露给第三方，除非经过明确的知情同意。
        有一些小型定性研究对新近确诊为HIV感染病例进行心理影响分析，其调查结果支持这种面对面告知方式。及时获取多学科专业护理（如性健康咨询）是有益处的。
       所有新近确诊的HIV感染患者应该在两周内去看HIV专业医生，若出现HIV相关症状或其他急性表现者越早看医生越好。
        首次就诊于HIV专家的要点
       患者首次就诊咨询HIV感染问题时，临床应获取患者详细病史、梳理心理及审视社会关系，教育患者该病临床过程和抗HIV的有关治疗措施，为未来长期监测疾病建立随访基础。
       1、询问病史
       基线资料应包括病史、心理及社会关系情况等内容，详细的系统回顾有助于指导临床有针对性地进行体格检查和进一步的化验检查。
       精神卫生问题是HIV感染的一项危险因素，其中抑郁和焦虑是HIV感染者常见的不良情绪。英国指南推荐使用问问题的形式进行精神心理问题的筛查，如“在过去一个月内，你是否常常感到低落、沮丧或绝望？”
        询问***史和用药史有助于识别出HIV获得性感染及其性伴侣感染的高危人群，做到性伴通知，并借此询问病史机会宣教一些有循证医学证据的干预措施，以减少病毒传染给易感性伴侣（如使用避孕套、暴露后预防、开始抗逆转录病毒疗法作为一种预防措施等）。
      对患者还需进行完整的性健康筛查，因为一些性传播感染性疾病会促进HIV的传染和获得，且合并感染也很常见。监测数据显示，2012年新近诊断为HIV感染的患者中，有19%存在合并另外一种急性性传播感染（其中29%来自MSM人群）。指导患者注意性行为安全问题，所有患者都必须知晓HIV传染相关法律方面的信息。
       对HIV女性携带者应获取相关妇科和产科病史，并与其探讨未来怀孕或避孕的问题。所有女性每年应进行一次宫颈脱落细胞学检查，因为HIV女性携带者更常见宫颈细胞学异常和浸润性宫颈癌。有研究认为这与患者免疫受抑制程度有关，而抗逆转录病毒疗法可能可减少患病风险。
       HIV感染者特别是MSM人群，尽管予以了抗逆转录病毒治疗，其肛门癌的发病风险也是显著增高的。肛门脱落细胞学检查在发现肛门不典型增生方面具有一定的敏感性，但却缺乏特异性，目前仍不确定是否利用细胞学检查或高分辨率肛门镜筛查具有成本效益。英国指南现在并不推荐常规筛查肛门癌，但有可能因新的循证医学证据对指南进行修订。
       2、体格检查
       对患者应进行完整的体格检查，检查时要重点关注网状内皮系统、皮肤和粘膜情况。检查的程度依据患者免疫抑制状态决定。例如，CD4细胞计数<50个/μL的所有患者都需进行扩大的眼底检查，以排除巨细胞病毒视网膜炎。
      3、基线检查
       CD4细胞绝对计数是判断HIV感染阶段和病程的最有效的单项标志物。当未经治疗的HIV感染者CD4细胞计数下降时，其进展为AIDS的可能性呈指数增长，尤其是当CD4细胞计数<200个/μL时。
有研究对比CD4细胞计数<50个/μL与计数更高的50-99个/μL、100-199个/μL、200-349个/μL、≥350个/μL患者，开始高效抗逆转录病毒治疗效果，结果发现三年时间进展为AIDS或死亡的调整后危险比分别为0.74、0.52、0.24、0.18；原发性HIV感染与血浆高病毒载量相关，感染后3-6个月病毒载量大幅下降至近稳定的水平，该水平主要用于监测患者对抗逆转录病毒疗法的治疗反应。
        同时对患者也行其他化验检查，以发现肝、肾和心血管疾病的证据。
       初步评估后的干预
       除了对患者进行全面的临床评估、宣教疾病临床过程、治疗HIV感染、探讨预后外，还需告知患者一些其他方面的内容，如性伴通知、健康整体规划（如建立良好的生活方式：戒烟、运动、补充营养等）、合并症风险增加、社会和职业方面的考虑以及免疫接种等问题。
      1、性伴通知
       性伴通知是指告知性传播感染患者的性伴侣感染暴露的风险，以便于对他们的病情进行评估和治疗。某些患者可能希望延迟告知性伴侣，如果没有持续的感染风险，适当的延迟告知也是可行的。应鼓励并支持患者进行性伴通知，并对性伴定期检查。某些患者的性伴侣可能已经是HIV阳性，但多数病例需要再次进行HIV检测。
        目前已开展的相对较少的前瞻性试验，试图比较不同性伴通知方法的有效性，但所有报告的策略都显示患者性伴具有较高的感染率。最近英国一项国家审计调查显示，接受HIV检测的患者性伴中，有21%随后诊断为HIV感染，该数据有力证明了性伴通知对于发现未确诊的HIV感染的必要性。
        2、免疫接种
       患者应每年接种一次流感疫苗，每5-10年接种一次23价肺炎球菌疫苗。对甲型肝炎、乙型肝炎、麻疹、水痘没有免疫力的患者也应接种相应的疫苗（有生育能力的女性增加风疹疫苗）。接种时注意减毒活疫苗是禁忌的或受CD4细胞计数情况的限制（详见英国HIV协会免疫接种指南）。
鼓励患者将HIV感染状况告知健康护理人员
        多数患者通过HIV中心获取医疗保健服务，然而，越来越多的全科医生开始负责治疗HIV感染者的医疗护理。多数患者同意将其HIV感染状况告知给他们的全科医生，患者从初级医疗服务中的获益包括以下几个方面：
      1、改善并协调获得治疗护理的途径
      2、强化并发症的管理并降低发病风险
     3、获取心理健康问题咨询
     4、获取专业的老龄化年龄组人群管理
     5、避免药物间相互作用
     6、与医疗问题无关的问题管理
      建立HIV治疗中心和初级医疗机构间定期而有效的沟通是很重要的。两者间的交流有利于对患者多方面情况进行综合管理，如处方药物、药物相互作用、推荐适当的健康筛查（如心血管疾病风险评估和宫颈脱落细胞学检查等）。
      开始抗逆转录病毒治疗的时机
推荐下列情形出现之前就开始抗逆转录病毒治疗：CD4计数<350个/μL，发生AIDS相关疾病（不论CD4计数多少），出现HIV感染相关并发症（如HIV相关性肾病、特发性血小板减少性紫癜、有症状的HIV相关神经认知障碍等），CD4计数<500个/μL且合并感染乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒。
       此外，还建议接受免疫抑制性化疗或放疗的非AIDS定义的恶性肿瘤患者、特殊情况下原发性HIV感染者，进行抗逆转录病毒治疗。
信源地址：http://infect.dxy.cn/article/81471

佳蕙淼淼

谢谢资讯分享！不知有无已知的同性恋人群的HIV感染情况的流行病学资料？