腹腔开放疗法在严重腹腔感染中的应用

黎卫士

                                                腹腔开放疗法在严重腹腔感染中的应用
                                 2014-07-20 20:52来源：中华消化外科杂志作者：任建安
        腹腔感染是腹部外科疾病、创伤与手术后的常见并发症。20世纪五六十年代，随着感染源控制外科措施的应用、抗生素的合理使用，腹腔感染的总体病死率已降至40%以下。
      近30年来，随着脏器功能支持水平的提高，腹腔开放疗法的逐渐普及，腹腔感染的总体病死率进一步降至20%以下。损伤控制外科理论的发展验证了腹腔开放疗法的合理性。要想进一步提高腹腔感染患者的生存率，还需要大力推广有效的外科感染源控制措施，特别是腹腔开放疗法。
        1 腹腔感染治疗的困境与突破
        20世纪初，通过阑尾切除术治疗阑尾炎，外科医师认识到感染源的处理是降低腹腔感染病死率的关键措施。感染源的处理包括切除感染源、清除坏死组织和引流感染灶。单纯的感染源处理可以将病死率降至40%以下。
        抗菌药物可以有效清除腹腔残余感染，提高腹腔感染的治疗效果。但是耐药细菌不断出现，这包括产超广谱β-酰胺酶的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。多种细菌出现泛耐药或全耐药，如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。而可供选择的治疗腹腔感染的抗菌药物越来越有限，新型抗生素研发的速度越来越慢。
         外科医师更多地依赖腹腔感染源的清创引流，这就有了抗生素不能代替引流的论断。但对感染源不能彻底清除或不能一次清除的患者，对合并有脓毒症或脓毒症休克的严重腹腔感染患者，腹腔感染的治疗水平停滞不前。单纯依赖简单的感染源处理很难治愈严重的腹腔感染。
        国际上近30年的研究结果表明：有效的液体复苏、血管活性药物的使用、机械通气和持续的肾脏替代疗法可以使一部分严重腹腔感染患者得以生存。针对感染源的进一步手术处理也是突破腹腔感染治疗困境的关键措施之一。
       2腹腔压力对机体的病理生理影响
       腹部创伤、严重腹腔感染等危重患者可发生腹腔间隙综合征，也被称为腹部的ARDS。在创伤与感染发生过程中，腹腔与肠道内容物的增加，腹壁水肿与腹腔体积的缩小，毛细血管网的渗漏与液体复苏可导致腹内压升高。正常腹内压为5-7 mmHg(1 mmHg =0. 133 kPa)。当腹内压>20 mmHg且伴有脏器功能损害时即为急性腹腔间隙综合征。
        当腹腔灌注压（平均动脉压-腹内压）<60 mmHg时，腹腔内脏器有效的血液灌注将会停止，胃肠道血液灌注明显减少，胃肠道缺血、缺氧，肾脏有效滤过下降，患者出现少尿或无尿，将会发生运动与消化功能障碍，继之肠道屏障功能也会发生障碍。
       腹腔高压时，患者早期最突出的表现是胃肠道功能障碍。胃肠道功能障碍的程度与腹内压成正比，按欧洲危重病学会(ESICM)制订的《急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)》的指南：当腹内压≥12 mmHg且≤15 mmHg时，AGI为Ⅱ级；腹内压>15 mmHg且≤20 mmHg时，AGI为Ⅲ级。
         一旦伴有肾或肺等脏器功能损害时，即可定义为腹腔间隙综合征，此时胃肠道多为完全的急性衰竭。
        治疗腹腔间隙综合征的方法包括减少腹腔内容物及胃肠内容物和合理液体复苏与血管活性药物治疗。如果是腹部创伤与严重腹腔感染合并的腹腔间隙综合征，最有效的方法则是腹腔开放疗法。否则，按传统方法处理完感染源后，几乎再无措施可选。因此，腹腔开放疗法成为治愈严重腹腔感染的希望所在。
         3 腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染
        腹腔开放疗法始于严重腹腔感染患者腹部切口的裂开与脏器的外露，奇怪的是，这类患者大部分得以生存，其生存率反而高于切口重新强行缝合的患者。目前已经无法判断国际上是谁第一个采用腹腔开放疗法。   可以肯定的是，自从1981年Duff和Moffat报道了采用腹腔开放策略处理严重腹腔感染患者的惊人结果后，历经20年的争论、探索和总结，腹腔开放疗法逐渐为外科医师所接受与采纳。
        针对腹部创伤与感染时，腹腔内压升高、腹腔灌注压降低、腹部脏器灌流不足的情况，外科医师主动将腹腔敞开，此即为腹腔开放疗法。腹腔开放后，腹内压迅速下降，腹腔灌注压迅速上升，胃肠道、肝肾等有效灌注恢复，腹腔内脏器血供与氧供改善，脏器功能也随之改善。
         腹腔开放疗法自开创以来，欧美外科界应用迅速普及，已成为治疗腹部严重创伤与严重腹腔感染的有力措施。过去10年，欧美国家外科医师将腹腔开放疗法作为处理严重腹腔感染与腹部创伤的“流行手法”，但其侧重点有所不同。欧洲国家外科医师主要用腹腔开放疗法处理严重腹腔感染。
       而美国外科医师则更多地将腹腔开放疗法推广应用于腹部严重创伤或腹腔间隙综合征的患者。在我国，则是两种适应证兼而有之。
        腹腔开放疗法在20多年前由黎介寿院士率先倡导引进国内，结合中国的国情与自身丰富的临床实践，提出分阶段处理腹腔开放患者。这在理论上更为广大外科医师接受，在临床上更为有效地推广应用。根据腹腔开放的时间，患者一般需要经过早期开放与临时性腹腔关闭，中期创面植皮与维持阶段和后期消化道重建与腹壁重建阶段。
       针对这3个阶段的不同特点采取相应的治疗措施。在经过改进的腹腔开放疗法应用于国内的临床实践后，成功救治了大量严重创伤和严重腹腔感染患者，腹腔开放疗法治疗的数量与水平均居世界前列，其病死率已由20世纪的40%降低至现在的20%。因此，进一步降低此类疾病的病死率就需要改进腹腔开放疗法，努力降低其并发症的发生率。
        4腹腔开放疗法并发肠空气瘘的防治
       由于腹腔开放的时机不同，腹腔开放后肠管所处的形态也不同。据腹腔开放后裸露肠管的不同状态，腹腔开放疗法学会将腹腔开放后状态分成以下4种类型：肠管游离、肠管向粘连方向发展、冰冻腹和冰冻腹合并肠空气瘘。后者是国际上普遍被认为最难处理的类型。
       在腹腔开放的早期，裸露的肠管暴露在空气中，表面覆盖的敷料会不断磨损肠管，导致肠浆膜层、肌层和黏膜层的磨损，最终导致肠外瘘的发生。由于此时破裂的肠管周围无皮肤粘着，没有任何依托，完全暴露在空气中，故称之肠空气瘘。
        一旦肠空气瘘发生，肠液外溢无法理想控制。外溢的肠液中含有大量的消化酶和各种细菌，会引起腹腔脏器的自我消化与腐蚀，引起腹腔感染。大量消化液的丢失还会引起机体脱水。肠管消化液减少，还会导致消化不良进而引起营养不良。
        通常处理方式有3种：(1)延期全层缝合切口，关闭腹腔；(2)只缝合切口皮肤，关闭腹腔；(3)腹腔开放创面植皮，关闭腹腔，这是在冰冻腹的基础上实现。
        虽然使用各种临时性腹腔关闭材料（包括早期的涤纶布、聚丙烯网片和各种可吸收生物网片以及负压吸引技术）有助于减少肠空气瘘的发生，但这些技术仍然无法避免肠空气瘘的发生。因为现有的临时性腹腔关闭技术均为机械保护，缺乏类似腹膜的生物性保护，肠空气瘘必然发生。
        美国医师更多地将腹腔开放疗法用于严重创伤患者合并的腹腔间隙综合征。此类患者的病因为一过性，故在腹腔开放，腹内压下降，腹腔脏器功能改善后，多能实现延期全层关腹。
         欧洲医师多用腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染，因为感染持续的时间相对较长，往往很难达到延期全层关腹的目的。一旦无法延期全层关腹，肠空气瘘发生，外科医师往往束手无策，故认为肠空气瘘及后期无法关腹形成的冰冻腹是腹腔开放疗法的难题。
       根据对腹部外科患者再手术的经验和长期大量处理腹腔开放患者的体会，笔者发现冰冻腹与冰冻腹合并的肠空气瘘反而容易处理，将黎介寿院士发明的肠皮肤瘘堵片技术略加改进可应用于冰冻腹合并肠空气瘘患者。而将冰冻腹患者创面植皮后，就可迅速消除患者的裸露创面，有效恢复患者的肠内营养，使患者进入较为容易管理的中期阶段。
        从表面上看，冰冻腹是腹部外科医师的禁区。但事实上，在腹腔开放后，由于冰冻腹形成，其可阻碍细菌的进一步入侵，减少肠管的磨损与继发性损害，形成冰冻腹这一结局可能是机体自身的一种最佳选择。因此，笔者认为促进腹腔开放后冰冻腹的早期快速形成可能是解决肠空气瘘的关键。
         通过对腹部外科多次手术患者的观察，冰冻腹的形成可能确实是机体的一种特定的病理生理反应。在一次广泛的腹部手术后，凡手术操作区域，很快均会形成广泛的粘连。这种粘连在腹部切口下最为广泛。
        一般在腹部择期大手术后的14 d左右，外科医师很难再通过原切口或附近的切口进入腹腔。但在重度营养不良患者、慢性脏器功能障碍患者和弥漫性腹腔感染患者，这种广泛粘连的形成会很慢，有时术后1个月腹腔还是游离的，还可轻松进入。但此时患者全身状态却不允许进行再次手术。
        这也提示腹腔开放后腹腔粘连之所以迟迟难以形成，原因可能包括感染、出血、营养不良和脏器功能障碍。此外，裸露创面缺少类似生理环境的保护可能是另外一个重要原因。
        如果患者形成了冰冻腹，以后怎么再手术切除病变肠段呢？又怎么能全层关闭腹腔呢？这个问题很好解决，一般在术后3个月，封闭腹腔患者可形成类冰冻腹改变，机体的这种变化会重新形成膜状纤维粘连，变成外科医师可以分离的粘连。
       对于实行腹腔开放疗法的患者，一般在裸露创面植皮的3-6个月后，也可发生类似的变化。冰冻腹最终演变成可以分离的粘连腹腔，再次手术可以完全进入腹腔。
5结语
         无论是国外还是国内的腹腔感染治疗中心，腹腔感染治疗的综合水平已有明显提高。腹腔开放疗法和脏器功能支持成为治疗严重腹腔感染的有力措施。放眼世界，这些措施还有待推广普及。
          目前国内已有完整的腹腔开放疗法的理论与技术。相信通过努力，在未来，外科医师将在多重压力下打开越来越多的严重腹腔感染患者的腹腔，严重腹腔感染的患者总体生存率也一定能够提高。
      摘自《中华消化外科杂志》2014年7月第13卷第7期P508-510
      文章作者：任建安