膀胱输尿管反流的抗生素预防治

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整理资料，在阅读此篇文章之后，觉得在膀胱输尿管反流预防性应用抗菌药物是现有指南没有提到的。

论坛上以前没有这方面的资料，所以上传，希望对大家有用。


很遗憾不知道成人有无膀胱输尿管反流，请肾内科的战友提供这方面的信息。

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2009-1-31 20:44 上传

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控制感染

谢谢,收藏并学习之.:handshake

星火

预防性抗生素用药受质疑  
作者：董欢霁    来源于：医药经济报   

“对付”小儿尿道感染复发——

　　《美国医学会杂志》最新报道称，预防性抗生素用药并不能降低小儿尿道感染的复发危险率，同时可使病原体对抗生素的耐药性增大。
　　尿道感染（UTI）是儿科最常见的感染性疾病之一。依据美国近年的统计表明，每年有7000～180，000例小于6岁的儿童被诊断为UTI。虽然UTI的预后一般较好，但若不及时治疗，反复感染可导致瘢痕形成，并引起慢性肾功能衰竭等并发症的发生，严重影响了患儿的健康。长期给予小剂量抗菌药物，即预防性用药，一直以来均为临床医生所接受，被认为有助减少UTI的复发。
　　但是近年来，随着医学家们对“抗生素时代”的逐渐谨慎，预防性用药这一观点也开始受到了学者们的质疑。在近日出版的《美国医学会杂志》（JAMA 2007;298:179-186）上，美国宾夕法尼亚大学的Patrick H. Conway博士报道了他们最新的临床研究结果，发现预防性抗生素用药并不能降低小儿UTI的复发危险率，其发病率反而高达未用药组的7.5倍之多。不仅如此，研究者还强调：他们已证实抗生素的预防用药同时使病原体对抗生素的耐药性增大。

　　回顾性研究，覆盖面广

　　美国宾夕法尼亚大学的Patrick H. Conway博士目前工作于辛辛那提儿童医院医学中心，他所负责的本次研究面向于27家社区的儿科诊所，覆盖城市、邻郊及边远郊区，包括得拉华州、新泽西州和宾夕法尼亚州三地，总共涉及了74，494名患儿，最终在宾夕法尼亚大学完成了此项研究。这项回顾性研究的病例入选标准是搜集2001年7月1日至2006年5月31日期间首次被诊断为UTI的、年龄不超过6岁的患儿。根据“事件发生时间（time-to-event，TTE）”进行评估，分析UTI复发的危险因素以及预防性抗生素治疗与感染复发两者之间的关系。另外，选择一项病例－对照研究，用以比较感染耐药性的危险因素。
　　总共有611例患者入选（平均0.007例/年），其中83例为复发性UTI（首发UTI后复发，平均0.12例/年）。多元Cox TTE模型显示，与UTI复发相关的危险因素包括：
　　*白种人，较其他种族的发病比例高达2倍（0.17人/年；危险比[HR] 1.97；95%可信区间[CI]，1.22～3.16）；
　　*年龄3～4岁的患儿（0.22人/年; HR 2.75;95％CI, 1.37～5.51）；
　　*年龄4～5岁的患儿（0.19人/年; HR 2.47; 95％CI, 1.19～5.12）；
　　*膀胱输尿管回流（即尿液从膀胱逆流入输尿管）的程度分级位于4～5级（0.60人/年; HR 4.38; 95％CI, 1.26～15.29）；
　　*性别差异和膀胱输尿管回流1～3级均未显示与感染复发有明确的关联。
　　预防性抗生素用药的品种主要有磺胺甲基异 唑(61%)、阿莫西林 (力百汀，29%)、呋喃妥因 (7%)和其他一些药物，涵盖了第一代至第三代的头孢菌素(3%)。研究发现，预防性药物治疗对减少UTI复发无明显的影响（HR，1.01;95％CI， 0.50～2.02）。另外，预防性抗生素用药也增加了细菌的耐药性，83例UTI复发的患儿占了整个研究对象的13.6% (HR，7.50; 95％CI，1.60～35.17)。所检测到的这些耐药病原体包括Escheria coli(78%)、革兰阴性菌（16％）、肠球菌（4％）及其他病种（2％）。

　　看清利弊，慎重选择

　　对尿路感染的儿童，或者经检查发现膀胱输尿管回流的情况，预防性地使用抗生素是常规的做法。但Conway博士在文中表示，每日接受抗生素疗法的儿童UTI复发率不但没有下降，反而造成耐药性的上升。由于尿道反流的问题，细菌能在尿道内的残留尿液中繁殖。而致病菌对药物耐受，则使治疗变得很困难。
　　研究者同时也指出了这次研究的局限性。主要受限制的是回顾性研究中所涉及的观察指标，因为研究中65％的患儿未行排泄性膀胱尿道造影检查，故尚未建立完整的研究，明确以膀胱输尿管回流程度分级的复发UTI与预防性抗生素用药所致的细菌耐药之间的关联性。另外，多数患儿均属轻度的膀胱输尿管回流，其本身对UTI的复发影响不大。研究者还解释道，关于其中47％的男性患儿是否行包皮环切术的这一数据缺失，也影响了研究中评估该项重要因素对UTI复发的影响。
    因顾及到预防性抗生素应用的利弊尚未明确，研究者指出，小儿科医师在决定是否对这类病人使用抗生素前，应该权衡它的风险，以及其并不明显的预防作用。Conway博士认为现在就对是否使用抗生素治疗UTI和预防复发下结论还为期尚早，因为关于抗生素预防性用药的绝对益处或不利方面的证据还不充分。他们下一步的研究将致力于更大规模的随机对照研究，并把范围扩大至非白种人群和年龄稍大的儿童，建立相关的亚组研究，进一步探讨预防性抗生素用药对UTI治疗和预防复发的利弊。http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=12629&highlight=

星火

对感染性疾病的治疗，用药原则强调的是针对病原体选择敏感有效的抗菌药，并采用足量足疗程的治疗。

预防性用药中，用药的原则则比较模糊，很多医生是根据自己的经验、药物厂家和商家的推荐或上级医生的意见选药并制定给药方案。
从调查中发现，预防性抗菌药选药、配伍和用药时间上还存在很大问题，没有区分治疗用药和预防用药，可能造成抗生素滥用的严重后果。选择预防性抗菌药的要求应该是优质随机对照试验(RCT) 证实为有效的，能针对大多数可能存在的病原体，能达到有效的血浆和组织浓度，不易产生抗菌药耐药、价廉、耐受好的药物。

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        理论上，儿童尿路感染发病与肠道感染接近，并且小婴儿尿路感染可出现消化的症状。同时病原学检查普遍不重视，小儿尿培养标本不好留，耻骨上膀胱穿刺开展少等等原因，小儿尿路感染漏诊较多。好在抗菌药物的广泛使用，只要不是难治的、存在先天发育问题的单纯性尿路感染在没有诊断的情况下就治好了。

       对于反复的尿路感染，应警惕膀胱输尿管返流存在。在小儿外科教科书和临床实践中都是强调每晚睡前口服抗菌药物预防存在膀胱输尿管返流的孩子发生尿路感染。这种方法的循征医学证据，需要多中心、双盲、对照。但国内很难开展。:'( :'(