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本帖最后由 榛下茉莉 于 2014-7-8 11:29 编辑
请各位老师给与指导。 添加附件多次不成功，只能复制文字，有3张柱状图提交不上来。
二0一四年上半年院感工作总结 一、制定2014年院感工作计划,完善管理制度 1、完成2014年院感工作计划。 2、修订了我院“院感质量控制考核标准”。参考**省妇幼保健院院感质量控制考核标准，结合我院实际积极修订完善院感质量考核标准。 二、加强院感质量控制，促进各项工作有效落实 1、每月组织院感质量控制小组，按“医院感染控制质量考核标准”，对各科室消毒隔离措施落实、手卫生、医疗废弃物管理、院感病例上报等工作进行检查考核，对环境卫生学及消毒灭菌物品进行生物监测。针对存在的问题及监测不合格等情况，及时反馈、整改，至合格。促进科室院感各项工作落到实处。 2、平时注重加强对重点科室、重点部位的监督、检查。 （1）对全院重点岗位的医务人员执行手卫生、无菌技术操作和消毒隔离情况进行督导检查。针对消毒隔离制度落实不到位，手卫生依从性低的现象，护理部主任亲自到各科室进行培训，抽查医务人员洗手的方法和步骤，有效的提高了手卫生的依从性。 （2）抽查一次性医疗用品管理、使用情况。各科室使用中的一次性注射器、输液器、留置针等物品，都能按要求存放、使用、毁形、收集、转运。 （3）6月11日，针对连续2个月质控中产房的清洁、消毒工作不到位的情况，会同科主任、护士长、小组长召开全体助产士会议，共同学习院感控制相关知识，明确各班职责，强化全体助产士的消毒隔离意识，督促护士长、小组长随时抽查，发现问题及时纠正。保证每个产妇分娩后，产房的物品、空气、产床均按终末消毒进行处理， 三、坚持常规工作不放松 1、医院感染发生率监测 共监测1～6月份出院患者共*** 例，院内感染** 例，感染率为***%，与去年相比（去年同期监测出院病人****例，医院感染发生率为***%）明显降低，差异有统计学意义，P﹤0.05。 1-6月份院感病例监测结果 2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测 根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、产房和新生儿等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样287份，合格281份，合格率97.91%。 不合格部位分别为新生儿病房洗手用水龙头（2次）、新生儿喂奶用奶嘴、三楼手术室刷手用水龙头、产房新生儿治疗车台面及儿科1名医务人员手。经分析超标主要原因为：（1）新生儿病房洗手用水龙头和手术室外科刷手用水龙头超标原因为水龙头上过滤网有锈迹，未彻底清洁。（2）新生儿喂奶用奶嘴超标原因为奶具消毒锅老化，上盖漏气不能达到消毒效果。（3）产房新生儿治疗车台面超标原因为清洁、消毒工作不彻底。（4）1名医务人员手超标原因是洗手晾干过程中再次污染（一直在说话，造成洗干净的手被飞沫污染）。针对以上原因，科室积极进行整改，经复检全部合格。 1-6月份环境微生物及消毒灭菌效果监测结果 2014年物体表面（90.57%）和2013年物体表面（91.89）合格率对比 2014年Ⅱ类环境物表合格率比2013年合格率低1.32%，但差异无统计学意义，P＞0.05。 四、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染 我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。 五、加强职业暴露管理，确保医务人员安全 制定医务人员职业防护制度并有相关措施，根据各科室工作特点配备防护用品，如外科口罩、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 3月份，妇产科发生2例针刺伤，其中一例患者为乙肝病人。护理部及时请示主管院长，积极和检验科、药械科联系，在进行相关化验检查的同时立即为职业暴露的医生注射高效价乙肝免疫球蛋白，将职业暴露的危险降至最低。随后，到妇产科利用晨交班时间，进行职业暴露防护的相关知识培训，并将职工血源性病原体接触后和针刺伤后的防护措施做成处理流程图，下发科室。 六、加强培训，不断提高医务人员院感知识 1、2014年3月19日上午，在检验科培训清洁、消毒、手卫生、医疗废弃物管理等基本知识，检验科主任、小组长等共18人参加了此次培训学习。通过此次培训使检验科工作人员进一步明确了清洁、消毒的有效方法，增强了检验科医务人员自我防护意识。 2、3月19日护理部对全院健康助理员和保洁员进行了“医院环境的清洁和医疗废弃物处置”相关知识培训。使健康助理员和保洁人员掌握了手卫生规范、消毒液的使用、医疗废物处置等院感相关知识，规范了保洁员和健康助理员的工作行为。 3、5月16—17日，医院选派2名医务人员参加了宁夏医院管理协会召开的“2014年全区医院感染预防与控制新进展研讨会”。各临床科室护士长、小组长参会旁听。本次研讨会邀请了国内医院感染管理、消毒技术方面的知名专家前来授课，重点解读新的医院感染预防与控制管理操作要点，具有很强的指导性、针对性和实用性。 七、积极整改自治区卫生监督所综合监督检查医院感染管理控制方面存在的问题 2014年5月8日，自治区卫生监督分别从传染病防治、医疗废物处置、疫情报告、实验室生物安全管理情况进行督导检查，医院感染管理方面主要存在以下问题：（1）医疗废物暂存间、门诊注射室消毒记录不完整，健之素浓度过高。（2）医疗废物收集人员相关知识回答不完整。（3）微生物实验室布局不合理，无缓冲间、门禁系统。我科根据监督所提出的意见立即进行整改：（1）对全院消毒登记记录本进行检查，同时将健之素的浓度统一更改为500mg/L。每周2-3次下科室期间，重点检查消毒液的配置、使用方法及消毒登记本的登记情况。（2）科主任亲自对医疗废物暂存间的工作进行指导，并对暂存间专职人员进行消毒隔离知识培训，并将培训内容打印后交暂存间专职人员，方便随时学习。（3）微生物实验室布局不合理，无缓冲间、门禁系统的问题，鉴于医院条件暂时无法改变，指导微生物实验室工作人员，做好自身防护，严格执行操作流程。 八、存在问题 1、有些医务人员对院内感染控制意识薄弱，对医院制定的消毒隔离、手卫生及自身防护制度和措施不能遵照执行。如在查房、治疗过程中不能做到及时清洁或消毒双手，医疗器具使用后不能及时消毒。进入产房、新生儿病房不能及时更换着装。 2、科室院感控制小组未能发挥应有的作用，不能定期对本科室的院感工作进行检查、督促。只是依赖于我科的监督检查。 3、儿科在收住患儿时，不能明确感染性疾病的诊断，易造成呼吸道和消化道患儿混住现象，造成院内感染的发生。 4、部分重点科室、区域硬件设施不合理，虽然加强了平时的管理，但仍然存在着院内感染的风险。 九、应对措施 1、加强培训，增加医务人员对院内感染控制的认识，在以后的培训过程中加大对各项规章制度和消毒隔离措施的培训。 2、各科室要发挥院感质控小组的作用，对科室医务人员在院感防控、落实各项制度和措施方面进行监督检查，不断提高医护人员手卫生和自身防护的依从性，有效降低科室内的院内感染率，杜绝院内感染的爆发。 3、建议儿科进一步规范感染性疾病的收住范围。严格做好不同种感染性疾病的隔离，并加强消毒隔离措施和手卫生的落实。
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发表于 2014-7-8 11:26
