请问如何判定感染时间和诊断

道寻常

老师：请问这个病例应该报什么样的感染？应以那个时间段为准？男性,56岁,因“压砸伤致右足部疼痛、出血、活动受限1-小时”于2014年06月01日收入病区。入院后诊断：1、右前足压砸毁损伤2、2型糖尿病，体征可见：足背第1跖骨内侧至第5跖骨近端一长约10cm斜形皮肤剥脱挫裂伤口，创缘欠整齐，明显青紫，挫伤明显，创面污染严重,可见细小异物，创面内渗血明显，可见跖骨骨质外露；中前足明显肿胀，皮肤颜色苍白，各足趾明显畸形，趾腹皮肤软组织等较多挫裂伤，第2、3趾趾甲脱落，甲床部分挫裂，各足趾趾骨均为开放性骨折，各足趾末端颜色苍白、张力降低，毛细血管充盈试验不明显，右前足皮肤浅感觉叫健侧明显减退，各足趾屈伸运动明显受限。急诊给予“右足开放性骨折清创、探查、修复术”，
06月04日见右足背侧及足趾伤口明显渗血，渗液明显恶臭，足背侧剥脱皮缘颜色暗黑，第1、2跖趾关节处皮缘颜色明显发黑，第1-4趾明显发黑坏死，06-06行清创、探查、感染坏死足趾切除及VSD引流术。
06月08日患者下午出现高热，最高体温40°，血常规提示：白细胞记数(WBC):7.7×109/L；红细胞计数(RBC):4.33×1012/L；血红蛋白(HGB):116.0g/L；中性粒细胞百分率(NEUT%):89.20%；降钙素原（PCT）：0.98ng/mL。予患者查血培养，
6月9日伤口分泌物细菌培养结果示：洋葱伯克霍尔德菌群感染，用敏感抗菌药头孢他啶及左氧氟沙星静滴控制感染，
6.12日再次伤口分泌物细菌培养和血培养结果示：普通变形杆菌/彭氏变形杆菌感染。
患者清创、VSD术后出现高热，血培养及细菌培养阳性，根据患者病史及目前病情，考虑一过性菌血症，出现病情可能因多方面因素所致：其一是患者系前足开放毁损伤，导致细菌大量侵入创面血管；其二患者2月前患口腔黏膜鳞癌，进行放、化疗等免疫抑制剂治疗，导致机体抵抗力明显下降，易滋生细菌感染；其三患者既往有“糖尿病史”多年，引起肢体血管病变易引起细菌感染及足坏死。
6.15日复查血常规提示：白细胞记数(WBC):7.4×109/L；红细胞计数(RBC):4.48×1012/L；血红蛋白(HGB):120.0g/L；中性粒细胞百分率(NEUT%):73.00%；降钙素原（PCT）：0.01ng/mL。患者经抗感染等治疗后，目前身体状况较前明显好转，病情相对平稳，继续使用头孢他啶及左氧氟沙星抗菌治疗。复查血培养阴性。
6.19日行“清创、探查及VSD引流术”，空腹血糖7.9mmol/L（入院时血糖6.63 mmol/L）
现创面VSD引流通畅，肢端皮肤颜色红润，无明显发黑、坏死，肢端血循环及感觉存在。继续治疗中。

佳蕙淼淼

谢谢分享！阅读案例后，印象肯定有医院感染，报一次变形杆菌感染的。

娜姆

这个感染时间应该是06月08日，分泌物恶臭时不排除是坏死组织。
前后不同细菌培养结果要看是否哟污染。还有在使用抗菌药物的过程中也会有优势菌群的变化。
在开放的切口不用太纠结与培养结果，像大面积烧伤这些在感染期经常会有菌群的变化。

吴晓梅

1、“06-06行清创、探查、感染坏死足趾切除及VSD引流术。”那就说明06-06有一次皮肤感染，但没有做分泌物检查，所以感染日期应该是06-06。
2、“06月08日患者下午出现高热，最高体温40°，查血培养彭氏变形杆菌感染”（6.12出的血培养彭氏变形杆菌应该是6.8送的血培养吧），如果只有一次高热，也没有败血症的症状，那么是考虑一过性菌血症，但现在医院感染中没有这个诊断。
3、6月9日伤口分泌物细菌培养结果示：洋葱伯克霍尔德菌群感染，这是第一次伤口分泌物培养，所以应该算06-06那次的感染；6.12日再次伤口分泌物细菌培养普通变形杆菌要看症状体征，如果症状体征有好转的，这次虽然培养出不同细菌但不考虑二次感染。

热带雨林2010

个人认为感染日期应以6月8日计，因为6月6日虽然描述有“感染、坏死组织切除术。。。”，但病人并无其他体征，而6月8日患者出现高热、血象改变并做血培养培养出病原菌，应用抗菌素等。

江南水韵

外伤性皮肤软组织感染一般都会有混合菌的感染，不必纠结病原菌；6月6日是皮肤软组织感染。6月8日不排除败血症。

yhy8562243

感染日期应是6月4日，因“06月04日见右足背侧及足趾伤口明显渗血，渗液明显恶臭，”出现此情况后，6月6日才进行了第二次手术。个人意见，仅供参考，谢谢！

jcyyhlb

学习了，感谢楼上老师的意见。

凤鸡精灵

个人认为感染时间应该是06月08日，分泌物恶臭时不排除是坏死组织。但病人并无其他体征，而6月8日患者出现高热、血象改变并做血培养培养出病原菌，应用抗菌素等。

道寻常

非常感谢各位老师的赐教，6月5日取培养为洋葱伯克霍尔德菌群，这样的话，就要按6月5日那天算起为感染。6月8日的血培养普通变形杆菌/彭氏变形杆菌，高热只有一天，后复查血培养为阴性，清创后没有发热现象，这是否用不着算一次感染？

sliver71

6月5日 混合感染（洋葱伯克霍尔德菌群与普通变形杆菌），血培养复查时间间隔，不超过24小时考虑菌血症，如果超过多天，不能排除败血症。
虽然没有定论，谢谢各位老师分享。期待楼主给出最后的结果。