|
马上注册登录,享用更多感控资源,助你轻松入门。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?注册
|
×
表1 2014年全国医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况:
病人编号 科室 床号 病历号
姓名 性别 男 女 年龄 (岁 月 天)
诊断
手术 是( ) 否( ) 切口类型 I类( ) II类( ) III类( )Ⅳ类( )
二、感染情况(包括医院感染与社区感染)
感 染 存 在( ) 不 存 在( ) 感染分类 医院感染( ) 社区感染( )
医院感染部位: 病原体:
⑴ ⑴ 、 、 ,
⑵ ⑵ 、 、 ,
⑶ ⑶ 、 、 ,
手术后肺炎 存 在( ) 不 存 在( )(仅指调查时段内)
社区感染部位: 病原体:
⑴ ⑴ 、 、 ,
⑵ ⑵ 、 、 ,
⑶ ⑶ 、 、 ,
三、细菌耐药情况
金黄色葡萄球菌 苯唑西林(耐药)(敏感)(未做);头孢西丁(耐药)(敏感)(未做)
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林(耐药)(敏感)(未做);头孢西丁(耐药)(敏感)(未做)
粪肠球菌 氨苄西林(耐药)(敏感)(未做);万古霉素(耐药)(敏感)(未做)
屎肠球菌 氨苄西林(耐药)(敏感)(未做);万古霉素((耐药)(敏感)(未做)
肺炎链球菌 青霉素 (耐药)(敏感)(未做)
大肠埃希菌 头孢他啶(耐药)(敏感)(未做);亚胺/美罗培南(耐药)(敏感)(未做);
左氧氟沙星(耐药)(敏感)(未做)
肺炎克雷伯菌 头孢他啶(耐药)(敏感)(未做);亚胺/美罗培南(耐药)(敏感)(未做);
左氧氟沙星(耐药)(敏感)(未做)
铜绿假单胞菌 环丙沙星(耐药)(敏感)(未做);哌拉西林/他唑巴坦(耐药)(敏感)(未做);
亚胺培南/美罗培南(耐药)(敏感)(未做);头孢他啶(耐药)(敏感)(未做);
头孢吡肟(耐药)(敏感)(未做);阿米卡星(耐药)(敏感)(未做)
鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南(耐药)(敏感)(未做);头孢哌酮/舒巴坦(耐药)(敏感)(未做)
四、抗菌药物使用情况(仅指调查日抗菌药物的使用情况):
抗菌药物使用 是( ) 否( )
目的 治疗用药( ) 预防用药( ) 治疗+预防( )
联用 一联( ) 二联( ) 三联( ) 四联及以上( )
治疗用药已送细菌培养 是( ) 否( )
调查者 调查日期 年 月 日
|
|