是院内感染吗？

7223382

病例特点:
1、老年女性，急性起病，既往“高血压病”20年，“腰椎病及双膝关节软骨瘤”15年，“2型糖尿病”2年，“脑梗塞”1年，对青霉素、头孢类及磷霉素过敏。
    2、患者及家属诉一周前，无明显诱因出现上腹部疼痛，阵发性发作，灼热疼痛，部位固定，头痛，头昏，心悸，腰部及双膝关节疼痛，活动受限，动则尤甚。
    3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP100∕60mmHg，80kg，神清，一般情况稍差，双肺呼吸音粗，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，全腹未触及包块，剑下压痛，双肾区无叩痛，L3/4、L4/5棘突旁压痛，活动受限，双膝关节压痛，活动受限，双下肢无浮肿。
    4、辅助检查：暂缺。
初步诊断:1、慢性胆囊炎急发。2、慢性胃炎。3、高血压3级极高危组4、2型糖尿病。5、腰椎病。6、双膝关节软骨瘤。
5月9日入院，5月17日18:00体温38.3，诉畏寒、四肢关节酸痛，给柴胡、安痛定，20:00T38.3,21:47T39.1给地米肌注，22:20，T38.5未处理。白天输液脑蛋白水解物、泮托拉唑。灯盏花。5月18日T37.4，体温监测均为超过38，输液加了一组依替米星。5月19日输液同18日，体温未超过38。5月20日输液未变，体温超过38。21日停止输液，体温高达39，患者主诉仍然是畏寒，四肢关节酸痛。无其他检查，请问算院内感染吗？如果算，感染部位怎么写？谢谢

佳蕙淼淼

如怀疑医院感染而不是原发疾病的发热等感染症状的话，还需要进一步检查：血培养等寻找感染源头。

yhy8562243

请问：在发热的同时胆囊炎的症状有无改变，要注意有无胆管炎的可能性。个人意见，仅供参考，谢谢！

风雨同舟

如果算医院感染，感染部位怎么定？从你介绍的病史看，患者发热以后仅是做了些治疗，没有查找发热的原因，连最基础的尿常规、胸片、血培养都没有做。鉴别诊断确实有难处。

7223382

风雨同舟 发表于 2014-6-19 13:29
如果算医院感染，感染部位怎么定？从你介绍的病史看，患者发热以后仅是做了些治疗，没有查找发热的原因，连 ...

是啊，现在临床科室的好多医生都是凭经验用药，该做的辅助检查不做。发热原因不明。

热带雨林2010

看来医生只是凭经验对症处理病人，并没有对病人发热的原因进一步深究，所以很难判断。

yeruxian

一直没有检验，不好定

dtsygxl

没法定为感染，部位不明确，依据不充分，得继续查找出现发热的原因，至少做个血常规吧。看医生的病程是怎么记录的，没会诊吗？请教一下医务科的老师们。