再谈医院内获得性肺炎的早发和晚发

尘埃69

国与欧洲颁布的临床指南大多是基于丰富的循证医学证据，对包括我国在内的全世界各国都有深远的影响。笔者近年投入精力较多的是感染性疾病，尤其是 呼吸道感染。此前我已不止一次强调：因国家与地区致病微生物分布与耐药的差别，绝不能照搬欧美指南机械性地应用于我国，必须有我国的研究结果为依据。
我 也十分不赞同，只要欧美一有新的指南颁布，国内就立即以各种名义召集专家翻译、模仿这些指南，"炮制"出中国的简约版，为了抢先发布，有些内容也难免有谬 误。而组织"制定"的人却乐此不疲地到处宣扬为国人制定了此领域的首个指南或共识。这样做的结果是"共识"泛滥，内容不严肃、不科学且不同版本互相矛盾， 让广大临床医生无所适从，极个别指南的应用价值甚至可与宋丹丹小品中的"名著"《月子》相比。
客观地说，因多种原因，在抗 感染领域我们国家尚不具备制定出像欧美等国家那样优秀指南的能力，但即使这样我们仍必须尽量结合我国的实际情况，不能照搬国外指南。2005年ATS指南 中将医院获得性肺炎(HAP)分成早发和晚发两组，认为早发组非多药耐药细菌常见，相对预后较好，而晚发组则相反。
该指南对全世界 HAP的诊治都发挥了巨大的影响，我国因缺乏自己的资料，基本上也沿用了该指南，早发和晚发HAP致病原分布不同的概念已在我国医生头脑中根深蒂固。而 ATS指南颁布至今已近1O年，现在是否仍然适用?或者当初如此划分就有些证据不足，已引起了学者们的广泛关注。
我们在 2012年发表的首个国内有关HAP的较大样本的多中心流行病学调查结果显示，早发和晚发HAP致病细菌的分布并没有显著差别，而在HAP发生前90天应 用抗生素组的鲍曼不动杆菌分离率显著升高，急性生理和慢性健康(APACHⅡ)评分高者，鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌分离率也较高。
为 了避免苛养菌中肺炎链球菌分离率低所产生的干扰，该研究还采用了肺炎链球菌尿抗原测定的方法，结果提示与早发和晚发HAP的单纯时间因素相比，抗生素应用 情况与病情严重程度、人工气道建立与否等危险因素对HAP致病菌种类与耐药情况有更重要的影响。该研究部分结果后来也以"letter"的形式在AAC杂 志上发表。
一项来自亚洲，包括我国在内的多个国家的前瞻性研究结果表明，无论早发还是晚发HAP，致病原都以多药耐药非发酵菌为主，而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌很少被分离到。
以上现象是否是我国和亚洲地区特有的呢?来自欧洲的2项研究结果表明，虽然主要致病原的排序结果与亚洲地区有所不同，但2项研究也都对2005年ATS指南 提出了疑问。来自德国的308所ICU、病例总数超过16000例HAP患者的分析结果表明，无论是采用发病时间距入院3、4d还是7d的划分标准，这种 分类方法都对选择经验性治疗方案无帮助，因为各组分离到的致病原基本相同。
来自西班牙的研究更直截了当地指出，如果按着原来1996年ATS指南的耐药危险因素来考量，多数患者的耐药情况可以被预测到，而2005年ATS指南中预测细菌耐药的标准明显不如1996年ATS指南。
综上所述，笔者认为，在我国早发和晚发HAP致病原截然不同的观点急需扭转，待国内证据，特别是来自基层医院的证据再多一些时，我国的有关专家共识需做出相应的修改。

鬼才

常好的思考。对一些感控指南，不能照搬国外的，而应结合我国的实际情况，通过循证去制定适合我国自身的技术指南，才能真正对临床实践有所帮助，这当中必须治学严谨。

佳蕙淼淼

管咋样，要有统一的标准才好。当然，早发的和晚发的流行病学特点很多不一样。

平定天下

谢老师的分享，很好的东东，下载学习了

jcyyhlb

常好的资料，学习了谢谢！！

toto

是您自己的大作还是转帖啊？？？如果转帖最好注明出处！

慕尼黑

过，学习了，老师分析的非常的透彻，受益匪浅啊！谢谢！

gdj7472

控指南本地化，防控措施可执行化

枝头一枝花

控指南和一些制度的制定，要依据国内医院具体情况，甚至要考虑到地区差异。

liu1724

定指南需要大量的临床实验数据，照搬国外怎么能行，像这样的指南我认为没有比有好。

梧桐落叶

路过~~学习很多   谢谢老师提供的资料  

水果蔬菜水果

感谢老师的分享，路过学习了。

小雨点儿

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌本来就不是医院获得性肺炎的主要致病菌，而是社区获得性肺炎的主要致病菌。

月光依旧

我 也十分不赞同，只要欧美一有新的指南颁布，国内就立即以各种名义召集专家翻译、模仿这些指南，"炮制"出中国的简约版，为了抢先发布，有些内容也难免有谬 误。而组织"制定"的人却乐此不疲地到处宣扬为国人制定了此领域的首个指南或共识。这样做的结果是"共识"泛滥，内容不严肃、不科学且不同版本互相矛盾， 让广大临床医生无所适从，极个别指南的应用价值甚至可与宋丹丹小品中的"名著"《月子》相比。
——-----说的太好了！大多数的临床医生是没有能力制定什么的，但，对于众多的“专家”指南北，只是无所适从。
感谢老师！

xjbtnwswsb

我也赞一个！欧美的一些新的指南所有的数据是人家自己东西，我国国内的一些大专家出国学习、参观、或者翻译别人的“本本”，并抢先发布，部分数据不经过国情论证，利用各种“场合”到处宣扬为国人制定了此领域的首个指南或共识。这样做的结果是"共识"吗？！大专家们只坐在自己的办公室，制定自己熟悉专业的纵向标准，忽视了在执行当中的“横向”联系，从而出现前脚出台的“指南、行标、规范”，后脚立马出现相互交错、丛丛矛盾、医护纠结、执行茫然、不知所措甚至困难！

失踪

就是嘛，拿最简单的《医院感染诊断标准》来说，都还是2001年的试行版了，哎，，，有关专家应该尽快根据我国国情制定循证医学背景下的规范和指南。