【科学认知，循证实践】VAP——定义篇

蓝鱼o_0

VAP的定义，诊断和预防大家都耳熟能详。但细细想来，里面有很多值得讨论的地方。

比如NHSN和IDSA关于VAP的定义诊断就存在差别，美国CDC NHSN肺炎，“48H”内使用过呼吸机；而IDSA是呼吸机使用大于48H~72H后发生的肺炎。

可以看到，两者的定义存在比较显著差异。NHSN的VAP发生要高于IDSA。
国外尚且如此，国内呢？
区域间的比较怎么才能更有意义。

其实国外的监测也面临这样纠结，保险公司要求向大众公布VAP数据，并尝试纳入医保拒付费。但从国家行政部门角度，如果感染率高了，也面临一定的压力。

JAMA. 2012 June 20; 307(23): 2534–2539. doi:10.1001/jama.2012.6445.
Preventing Ventilator-Associated Pneumonia: Does the Evidence Support the Practice?
JAMA杂志在2012年发表的这篇文献，我觉得还是值得好好研读，非常系统的介绍了VAP的情况，里面还有有典型病例挑战。

上传到附件中，如果大家感兴趣，欢迎大家感兴趣，并在此讨论。

请问贵院关于VAP的定义是如何呢？

吴晓梅

们医院现在根据《肺炎诊断》定为使用呼吸机48小时以后发生的肺炎。

柳岸春晓

据医院感染的诊断标准：入院48小时（无潜伏期）后发生的感染属于医院感染，我院同理定义VAP为“使用呼吸机48小时后发生的肺炎”。

佳蕙淼淼

人比较认同：美国CDC NHSN肺炎，“48H”内使用过呼吸机。
只有标准统一，研究结果才具有可比性。
谢谢分享！

尘埃69

人比较认同：美国CDC NHSN肺炎，“48H”内使用过呼吸机。
只有标准统一，研究结果才具有可比性。
谢谢 ...[/quote]
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枝头一枝花

持：使用呼吸机48小时以后发生的肺炎

江边一碗水

实，对监测定义来说，最重要的是统一。期盼我们尽早使用统一的定义来进行监测，这样得出来的数据才能相互比较。

焚膏继晷

华医学会诊断标准：
机械通气48h以上，且X线胸片出现新的或进展性浸润性病灶，同时至少具备以下表现中的两项：
1、         发热，体温>38或较基础体温升高1以上；
2、        外周血白细胞》10X10*9/L或<4X10*9/L,伴或不伴有核左移；
3、        出现脓性分泌物或较前增多
4、        气管内吸引物培养阳性

贾俊

统一的标准没出来之前只能是按现有的规范执行，还有就是。。。上级来检查之前通报一声是按和标准，我们也好执行噻

沧海一粟

下载需要登陆？

沧海一粟

实际上，这个时间定义我觉得不应该是主要的诊断依据，48小时内和48小时后就是决定诊断VAP的依据？别说我抠字眼，假设是48小时后，如果是47.5小时发生有典型的肺炎体征也不算，一定要等到48小时后才算？假设是48小时内，那么48小时以后发生肺炎算不算？个人认为，最主要还是要根据患者呼吸道感染的既往史结合使用呼吸机后发生肺炎的情况综合判断比较合适。

蓝鱼o_0

沧海一粟 发表于 2014-6-10 15:24
实际上，这个时间定义我觉得不应该是主要的诊断依据，48小时内和48小时后就是决定诊断VAP的依据？别说我抠 ...

临床上常见一种情况，比如患者入院前无肺部感染，外伤收治入院，急诊手术后，入科室，结果48小时内发生了肺炎。所以很多专家认为这是属于VAP的一种。

蓝鱼o_0

江边一碗水 发表于 2014-6-10 14:37
其实，对监测定义来说，最重要的是统一。期盼我们尽早使用统一的定义来进行监测，这样得出来的数据才能相互 ...

说句实话，我觉得感控虚火的一个很重要的原因，就是我们的基础还有待夯实。
基本概念，基本定义，需要进一步标准化和落实。

当然，对于院内比较，目标性监测，用一个标准影响不大，而对于区域间的比较，影响就比较大了。或者可比性比较差。

鬼才

蓝鱼o_0 发表于 2014-6-10 16:07
说句实话，我觉得感控虚火的一个很重要的原因，就是我们的基础还有待夯实。
基本概念，基本定义，需要进 ...

这是问题的实质，感控中许多基础问题需要去夯实，然而真正要做到这一点，很难，很难。需要有一种坐冷板凳的精神。然而在这急功近利的时代，有谁愿这样做的。我感到这当中有点悲催了。

muniuxing

我们是按照胡必杰老师的实践手册执行的。

无忧花开

蓝鱼o_0 发表于 2014-6-10 16:05
临床上常见一种情况，比如患者入院前无肺部感染，外伤收治入院，急诊手术后，入科室，结果48小时内发生了 ...

临床上常见脑外、胸外的患者，入院时诊断吸入性肺炎、创伤性湿肺，呼吸机使用不到48小时即出现肺部感染症状，汇总时总是纠结算不算呼吸机相关肺炎，也请教过专家，说法不一。

月光依旧

这样的讨论是一个“高端”的问题。如我们这样的普通人，只是依据专家的指示：48H后（上机48、脱机48），但是，为什么就是48h呢？难道仅仅48h就是“呼吸机相关”的？这个数据的科学性再哪里？虽然困惑，但是，一般就是这样判定。
期待顶层管理！

江边一碗水

样的讨论是一个“高端”的问题。如我们这样的普通人，只是依据专家的指示：48H后（上机48、脱机48），但 ...[/quote]
疾病的监测定义是为了统一监测标准来的，并非在病理生理上，有非常重要的明确的临界值——一定是48小时，而不是47小时或者49小时。
一句话，按照监测定义得到的数据，可能有误判的，也可能有漏判的，但是，这个和个案的治疗没有关系，我们只是通过采用统一标准的监测，得到这个数据，然后便于相互比较高低，仅此而已！

楚楚

个人认为，NHSN的是监测定义，重在考量可操作性，正如沧海一粟老师所举示例一样，如果采用NHSN的这个定义，会发现好操作得多；IDSA的是诊断定义，重在方便临床医生采用诊疗措施。

月光依旧

病的监测定义是为了统一监测标准来的，并非在病理生理上，有非常重要的明确的临界值——一定是48小时， ...[/quote]
感谢老师指导！很有道理！作为监测指标总的有个限度。
若真是“医保”了或强制“公布”了，还是有点担心。
非常感谢！