Nature：全球共同抗击抗生素耐药危机

斜风细雨

2014-06-02 19:35 来源：丁香园 作者：daerwen     


发展中国家不受管制的药物销售导致抗生素耐药性增加
英国爱丁堡大学感染性疾病流行病学中心Mark Woolhouse教授和威康信托基金会主任Jeremy Farrar认为，细菌耐药正在不断蔓延，需要全球的共同努力，以保持药物的有效性和研发替代药物。该文发表在2014年5月29日的Nature上，现将主要内容编译如下。

2014年4月，世界卫生组织（WHO）发布了全球抗菌药物耐药的监测报告，警告称“后抗生素”世界可能很快成为现实。其实在某些方面，“后抗生素”世界已然来临。

那些曾经的救命药物有些现在已毫无价值。氯霉素，曾是医生抗伤寒药物的第一选择，现在世界许多地区已不再有效。广泛耐药结核株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐多药埃希氏大肠杆菌和肺炎克雷伯菌给公众健康带来了严重的威胁。

恶性疟原虫（引起重症疟疾）也对所有已知类的抗疟药物产生耐药，严重影响了在抗疟工作中所取得的显著进步。HIV对一线抗病毒药物的耐药也越来越多。各类抗生素的耐药性都在不断增加，包括抗病毒，抗寄生虫和抗真菌药物。

情况可能更糟：常规医疗，外科手术，肿瘤治疗，***和农业产业化都不可能没有抗菌药物。现在许多感染人类和牲畜疾病的治疗主要依赖于一两种药物。

细菌耐药已传播到世界各地。MRSA已在两大洲间蔓延，同样的还有结核，疟疾，HIV和肺炎球菌耐药株。可能起源于印度次大陆的β-内酰胺类抗生素（用来对付各种抗感染的抗生素，包括大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）的耐药基因可能已传播到全世界的菌群。许多耐药菌疟疾株从东南亚传播到非洲。

抗菌素耐药性是需要全球性解决方案的全球性问题。迄今，国际的反应是微弱的。上个月WHO只将抗菌药物耐药可能会下降纳入国际卫生条例的职权范围内，该条例于2007年实施，用于处理如流感大流行的事件。将该条例扩展到抗菌药物耐药，规定196个签约国开展耐药爆发的有效监测和及时报告。

更好的监控是必要的。但它没有提供解决方案；已有许多呼吁对过去20年间的抗菌素耐药性采取措施，但进展较小。世界卫生组织错过了迫切需要真正有所作为的领导机会。

现在所需要的是承诺并对耐药的根本原因（抗菌药物的滥用，新药研发不足，缺乏替代药物）采取协调措施。必须制定指南以提高现有药物的利用，科学和商业界需要激励和更好的监管环境，以研发新的药物和治疗方法，以及教育和激励那些在动物和人类部门工作人员，帮助他们改变其工作方式。

作者呼吁建立一个类似气候变化委员会（IPCC）政府间小组的组织来整理证据，并督促政府利益相关者制定政策。

使用和滥用
虽然各种微生物已经发生耐药，但细菌耐药是目前最令人关注的。抗生素处方政策最严格的国家（斯堪的纳维亚国家和荷兰）耐药率最低并不是一种巧合。

在大多数发达国家，尽管频繁呼吁减少抗菌药物的滥用，但抗生素的临床应用率并没有下降。随着发展中国家收入的增加，抗生素的消费也大幅上升。2005年-2010年，即使是相对昂贵的抗生素销售，印度增加了5倍，埃及增加了3倍。这些增长是由于各类非处方抗菌药物的销售不受管制所造成。

在美国，人类抗生素的使用与农场动物使用抗生素作为生长促进剂相关。2006年，欧盟禁止使用抗生素作为动物生长促进剂，但情况并未好转。随着农业工业化的发展，尤其是在亚洲，动物抗生素的使用量仍将持续增长。

减轻耐药性需要各部门的通力协作。医生，药剂师，兽医，患者和农民都导致了抗菌药物的滥用。上述人群在各自领域应更加聪明的使用抗生素。然而，在医院，诊所或农场改变其做法是不容易的。

责任在于那些抗菌药物主要的生产和消费国家—尤其是美国和欧洲国家，以及印度和中国—他们应制定相应的政策，以促进抗生素的使用达到最佳。

目前，各国的努力是分散的和不连续的。英国去年发布了抗击耐药的五年战略计划（见go.nature.com/ideq6t），但没有新的资金投入。越南旨在通过其VINARES项目抗击耐药，但大多数国家尚没有这样的计划。

美国仍在争论，如何减少动物生长促进剂的使用。区域性举措如欧洲耐药性监测网尚未在其他地方实施。确实已制定了一些控制措施，但往往实施较差或仅仅为自愿性指南。

天然耐药性
如今使用的大部分抗生素，从青霉素到碳青霉烯类，均起源于土壤。在它们被用来作为药品之前，土壤中的微生物产生抗生素，细菌进化产生对这些天然化合物的耐药。该过程已持续发生了几十亿年：地球上每个人至少有50吨细菌。

20世纪40年代，人类开始以工业规模生产人工合成抗生素。如今，每小时能生产20万吨抗生素，一个全球性的工业每年的全球产值超过300亿美元。现在人类与微生物进化正处于一个激烈的竞争阶段，研发出新的抗菌药物，但常常在几年内就发生耐药。

1983年至1992年间，美国食品及药物管理局共批准了30种新的抗生素。但从2003年到2012年，仅仅批准了7种。为什么？因为对于研发新的抗菌药物的商业部门来说，激励机制太少且监管的壁垒过多。

药物开发是有风险的，生产抗生素所带来的收入不可能和慢性疾病药物一样多。制药公司发现，投资研究其他疾病药物有更好的回报。

全球应对策略
在许多方面，抗菌药物的耐药性与气候的变化类似。两者都是全球范围内所形成的影响，且人类负有很大的责任。抗微生物的耐药如气候变化一样，一国的做法会影响许多其他国家。

关键的区别是，对于气候变化，不燃烧化石燃料而产生能量的技术是存在的，投资和激励措施会使其切实可行。抗菌药物的替代品-如益生菌，益生元或噬菌体治疗-充其量仍然处于实验中。迫切需要更多的替代研究，再加上产业，学术界和各国政府的努力为其拓展市场。

以证据基础减少二氧化碳排放量的目标已经受到国际公认。然而，减少抗生素的使用仍没有全球性的目标，没有真正的理解如何解决。甚至不知道什么样的抗生素使用水平是长期可持续的。

人为所致气候的变化威胁促进了1988年时IPCC的建立。尽管有其局限性，该委员会可以说是史上让科学共识形成全球政策和实践最成功的尝试。

另一个有用的先例是关于消耗臭氧层物质的蒙特利尔协议，该协议为联合国历史上第一个普遍认可的协议。面对臭氧层可以保护地球免受紫外线辐射，但其正受到威胁明确的证据，各国政府同意形成逐步淘汰消耗臭氧物质的化学品的时间表。该协议于1989年生效，被认为是最成功的全球环境条约，并导致臭氧空洞的缩小。

有理由相信，应尝试类似的全球性的方法解决公众健康问题。有必要建立一个强有力的委员会来整理数据，通知和鼓励实施政策，将防止药物有效性的减少而产生耐药，以推动和促进研发替代药物。

该委员会与类IPCC相似，以及在2012年建立的类似于生物多样性和生态系统服务的政府间科学政策平台。抗菌药物耐药政府间委员会（IPAMR）必须有可获得科学的、潜在的、甚至强有力的强制措施同样坚实的基础。

从一开始，IPAMR需要避免简单地重申该问题。它必须迅速形成一个议程，其中包括确认关键知识差距，以及如何以解决；评估可行的短期和长期的解决方案；评估实施障碍；并拿出可持续控制致病微生物的路线图。例如，支持研究调查延缓耐药的给药方案，协调激励研发新型抗菌药物，设定处方和动物使用的目标。

为实现这些目标，IPAMR必须相互信任，抛除既得利益。它需要由涉及范围广泛的专家组成，涵盖临床医学、兽医学、流行病学、微生物学、药理学、卫生经济学、国际法和社会科学。

它需要从政府和包括世界卫生组织、世界动物卫生组织、世界贸易组织和联合国等各机构的技术、金融、工业和政治支持，以及来自抗菌药物生产商和消费者代表的支持。但首先，它需要强有力的，独立的领导。

建立有效的IPAMR将是一个非常艰巨的任务，但由世界卫生组织率领成功消灭了天花全球运动，表明协调一致的公共健康威胁国际反应可以起作用。必须进行尝试-否则抗菌药物所获得大量的健康成果将可能丢失。

创立有效的IPAMR将是一个艰巨的任务，但是全球消灭天花等运动证明：一个协调的应对公共健康威胁的国际组织是可以起到作用的。必须努力尝试，否则抗生素药物所获得的大量的健康成果可能会消失。

信源地址：http://www.nature.com/news/polic ... -resistance-1.15275

编辑： infect001

浔阳

看了上面资料，想不懂，大家都在呼吁尽量不“乱用”抗菌药物，可是有的地方有的医务人员依然追求某种“利益”，制度上控制制约，正所谓大家都知道这样不好，可是依然这样做，这个任重而道远

纤手素琴

这个问题
需要改变的是整个社会的理念啊
谁家里不备抗生素
哪个药店不热卖抗生素啊
任重而道远

zhu3163718

没有医院就没有上述问题

cjh

这个问题必须从体制上改革呀。

月光天使

还是体制的问题，没有办法。国家医院每年要接受检查，可以控制一部分，但是私立医院和社区医院没有办法控制。还有药店随时可以买到抗生素更是增加管理难度。

ynosmile

为了我们的健康，呼吁合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，通过医院感染控制，减少耐药菌的传播，使我们的责任。

0℃浪漫

医务工作者应该为控制耐药做点贡献，因为我们是专业技术人员。

树叶儿

纤手素琴 发表于 2014-6-4 17:04
这个问题
需要改变的是整个社会的理念啊
谁家里不备抗生素

"哪个药店不热卖抗生素"的确如此，这个问题要解决应从顶层设计开始，才能控制，我等无能为力。