灾难医学——地震伤员医院感染特点与控制策略

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align=left]四川大学华西医院感染性疾病中心     刘自贵

    2008年5月12日至8月29日,华西医院共收治汶川特大地震伤员2779例,其中伤口或其他部位分离出耐多药鲍曼不动杆菌者58例,医院感染20例。经有效治疗、控制和预防,各种感染未发生院内扩散流行。现结合我们的诊治体会,将地震伤员医院感染特点与控制策略介绍如下。
    诱发因素
     医院感染诱发因素涉及病原体、患者和医疗3个方面。地震伤员发生医院感染的诱因与一般医院感染相似,但仍有其独特性:① 震后环境及水源受毒素及病原体污染,且伤员健康状况差、免疫力低而易发感染;② 地震致受损组织应激反应可引发全身炎性反应综合征,继而发生败血症(细菌多来自肠道)、感染性休克或多器官功能衰竭;③ 地震使医疗机构严重破坏,医疗条件差;④ 地震伤员原有感染病灶易扩散,导致内源性感染;⑤ 有慢性疾病及皮肤黏膜受损者较易发生感染。
    临床特点

    肺部、尿路和术后感染多见
     对重伤员行气管切开或安置呼吸机、手术时应用麻醉药物等使机体防御能力减弱,易致肺部感染。病原菌以革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等为主。革兰阳性球菌主要是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等。
     尿路感染包括无症状菌尿及有症状尿路感染。病原菌以肠杆菌科革兰阴性杆菌为主,长期使用抗菌药物者真菌性尿路感染也常见。导尿、留置尿管及膀胱镜检查是引起尿路感染的主要诱因。
     术后感染包括切口和深部组织感染等,其中骨科术后感染包括骨骼创伤和内固定术后感染,关节置换术后感染常较严重,并影响手术效果,病原菌多为葡萄球菌。胃肠道感染包括胃肠炎、腹腔感染及坏死性肠炎,最常见的是白色念珠菌肠炎。医院感染败血症发病率不高,但病情严重、患者死亡率高,致病菌以革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、假单胞菌属等为主,革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等均常见。
    病原菌多为多重耐药菌株
     正常人皮肤黏膜常驻菌群及数量相对稳定,并对外来致病菌有拮抗作用。在严重地震伤或医源性因素影响下,常驻菌群种类、数量与构成比改变,可导致感染并为外来细菌侵入创造条件。
     革兰阴性菌广泛存在于土壤和水中,是地震伤员医院感染的常见病原菌。铜绿假单胞菌在洗手池、垃圾箱周围及卫生间等处存在,还可污染消毒液导致传播。阴沟肠杆菌、洋葱假单胞菌等也可在医院内引发感染。
     医院感染分离出的细菌多数是多重耐药菌株,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、铜绿假单胞菌和耐多药鲍曼不动杆菌等。治疗耐药菌株感染相当困难,严重影响地震伤员预后。
   
    防治对策

     及时治疗
     及时将伤情严重或有严重基础疾病的伤员送至医疗设施好、消毒隔离及医疗水平较高的医院,有利于降低医院感染发生率。
     分检隔离
     开放性与非开放性创伤、感染性与非感染性伤员分开收治。气性坏疽杆菌、MRSA、MRCNS、多重耐药鲍曼/溶血不动杆菌等特殊细菌感染者单独隔离治疗。
     监测病原
     根据病原学检查及药物敏感试验结果选用抗菌药物。未获得病原学资料前按经验选用有效抗菌药物,获得资料后酌情调整抗菌治疗方案。
     彻底清创
     彻底清除开放性创伤坏死组织、异物、血肿及脱离骨片,清洗伤口并通畅引流,及时引流腔道化脓性积液或脓肿等病灶。
     消毒防护
     按照标准原则做好消毒隔离工作及医务人员的职业防护。患者的衣物、敷料、器材单独消毒。接触患者创口分泌物的一次性用品尽量焚烧,需重复使用的布类用品专包密封、标识清晰,高压灭菌后再清洗。加强病区管理,严格探视制度,做好卫生宣传教育工作。
     对症支持
     加强对症支持治疗,对心、肺、肾、脑、肝等重要器官功能异常的伤员酌情给予相应治疗。这也利于防治医院感染。
    链接
    2. 不动杆菌抗生素耐药的可能机制
    3. 治疗特殊类型多重耐药革兰阴性菌的推荐意见

微生物	治疗推荐
铜绿假单胞菌	β-内酰胺抗假单胞菌青霉素
产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科	碳青霉烯
耐头孢他啶阴沟肠杆菌	氟喹诺酮、碳青霉烯、头孢吡肟
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌	根据感染的敏感性和部位选用多黏菌素E/多黏菌素B、替吉环素、或氨苄西林/舒巴坦
嗜麦芽窄食单胞菌	甲氧苄啶/磺胺甲[恶][口]唑加替卡西林/克拉维酸盐

    源自《临床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2008,15(47)Suppl 1:S14]