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我们期待的文章是这样的：
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手卫生和环境卫生到底那个更重要？
手卫生和环境卫生是感染预防和控制项目中两个关键因素，但一直都有一些争论到底那种策略在控制院内感染更加有效，2013年SHEA（美国医院流行病学会）的春季会议持不同观点的流行病学专家就此论题展开了正反双方论点的讨论，这场大辩论作为一特别的教育手段来推进医院流行病学和环境卫生作用。
正方观点 预防院内感染手卫生比环境卫生消毒更重要
假设“预防院内感染手卫生比环境卫生消毒更重要。公共卫生硕士、弗吉尼亚州立大学医学院传染病科主任、爱德蒙德医学博士承认讨论这样一个复杂的问题是很困难的，“今时今日我们并没有直接的证据来回答这个问题，但我们有研究的权利。这项研究是针对住院病房的集群、随机性研究；一半的病房我们把所有的洗手槽和酒精洗手液都清除掉，但我们会采取非常高水平的环境卫生措施加上创新的技术。在另外一半的病房内我们有酒精擦手液，有手卫生监测技术，近乎完美的手卫生的水平，但所有的保洁人员都被禁止进入病房清洁。 台下观众大笑，爱德蒙德教授补充道：显然我们不会开展这样的研究，因此我们通过一些间接的证据来得出一些结论，我认为有效的感染预防的措施应包括：监督、感染隔离、抗生素管理、手卫生、环境卫生，以及我们所有的人都在做的种种干预措施。过去的10年，美国的很多院感人员持有“垂直策略”的观念——发现致病菌，找到致病菌感染的病人，然后隔离病人。我们一直在争论这不是我们应该采取的正确方法，我们应该寻找可以切断微生物在医院传播的干预措施。所以我们提倡“水平策略”。当我们观察不同的方法时，一种是以致病微生物为中心的方法，另一种是以人群为中心的方法。今天我们所谈论的手卫生和环境卫生策略均属于水平策略的范例，通常来说水平策略的方法和垂直策略关注致病菌以及投入很多资源清除病原菌的方法比较，水平策略的方法费用更加低廉以及更加实用，我觉得水平策略也更贴近病人的想法：因为病人觉不会说：我不想被MRSA感染但可以被VRE感染，这很荒谬。 在SHEA春季会议的演讲中，爱德蒙德博士和与会者分享了他的理论观点：手卫生比环境消毒更重要，包括自己医院的一些经验和数据：我们有8间ICU病房，在过去的几年内感染下降了90%。同时我们的手卫生依从性从开始的45%上升到97%（50000-60000次直接观察）。那我觉得是手卫生的改善使得感染率发生了下降吗？很难说，可有一点可以肯定，我们的环境卫生消毒的规范没有任何改变，我们医院也没有使用任何高科技的技术。所以，我认为手卫生、洗必泰沐浴，是ICU感染率下降的主要因素。除了在新生儿ICU我们没有主动监测MRSA的感染率，但新生儿ICU内的MRSA的感染率并没有支持我的这种观点。 爱德蒙德博士继续说道：“关于文献中的数据呢？当你在文献数据寻找关于手卫生降低院内感染如何有效时，你不会找到很多数据，我想你有发现更多更好的环境卫生的文献数据，但最终你会发现环境卫生消毒的数据会显示其实并不是环境卫生在起到关键的作用。最佳的数据来源于社区医院，Elaine Larson研究团队的Meta分析数据有很好的数据来指出手卫生重要性的观点。但关于医院内部的数据又如何呢？其实更少，有一个非随机的医院内手卫生干预的准实验研究，没有对照组，但研究显示手卫生干预前后致死率的显著下降，但这是英格涅-赛蒙维斯的19世纪初的数据，所以长久以来我们一直都知道手卫生的有效性。 爱德蒙德博士又提及2012年Kirkland的研究，该研究设计了3年采用多重序贯干预措施以及干预后1年的随访观察期5大类的干预：领导/责任、评估/反馈、手消毒剂可用性、教育/培训、市场/沟通，研究人员每月评估每千人住院日的手卫生依从性和院内感染发生率的变化（包括金葡菌感染、艰难梭菌感染和血源性感染），其中手术室金葡菌感染作为跟踪的对象，用统计对照表来判断明显的改变，结果发现开始阶段手卫生依从性从41%显著上升到87%，在接下来的时间内进一步上升到91%，每千日住院日的院内感染率从4.8%显著、持续下降到3.3%，手术室的金葡菌感染率上升，而其它金葡菌感染率均下降。2012年Kirkland等总结道：全院范围内手卫生显著的改善使得院内感染发生率持续、显著地下降。观察到追踪对象手术室金葡菌感染率上升恰恰支持手卫生改善导致感染下降的论断。不同组别手卫生表现的持续差异性需要做进一步的研究。爱德蒙德博士说道：Kirkland和其同事的研究成果显示手卫生依从性上升，感染率下降。 爱德蒙德博士提醒与会者致病菌来自于医疗环境：“他们来自人类，医院工作人员，患者自身，访客，我们所有的人都认同，医院环境中的病原体的主要来源是人类，以某种方式。当你考虑一个医护人员与患者之间的典型的互动时，你必须注意接触点，例如医护人员的手接触病人的点，听诊器和病人接触的点，实验室外套和袖口与病床的接触点，所有的接触点都是传播微生物的点。医护人员污染环境，环境污染医务人员，病人和医护人员之间相互污染。 然而也有缓解的因素，爱德蒙德博士说：“环境的清洁可以保护自己和病人不被环境污染，而手卫生和肘关节以下全面洗手的政策可避免环境被医护人员污染以及避免把病原菌传播给病人。像洗必泰沐浴可以让病人不被环境和医护人员污染。所以当我开始思考提供无菌的环境的概念时，我很难让我的手放在那。因为尽管我们已经达到这个能力，我们或许可以尝试利用现有技术对环境进行消毒，但环境无菌状态可以保持多长时间？减少病人环境中的病原体的数量是很重要，但从长远来看我不确定是否具备可操作性。 爱德蒙德博士引用了一些研究：过氧化氢蒸汽的消毒技术可作为用于改善环境卫生的一个例子，他提醒医务人员要仔细地观察结果：“例如VRE，在一项研究中，当进行标准的清洁以后，80%的患者VRE获得率以及2%的人类乳头瘤病毒获得率。我所关心的几件事是：其中之一结果是非感染性的，感染率通常低于定植率，另外研究显示的主要影响因素并未涉及分子的分型。医院有个感染预防人员找到我说：在我们的ICU同一间病房内连续有4个病人都感染了VRE。我想：我们确实在ICU里面遇到了环境卫生清洁的问题，之后我们分离了病原菌却发现4例患者感染的VRE的基因都不相同，于是我们得出这样的结论：造成连续VRE感染的原因并不是环境卫生清洁和交叉污染造成的，而是由于抗生素使用的问题。 爱德蒙德博士继续说，“在一些环境卫生消毒的研究中，我们观察到一些在院内感染和细菌定植上的差异性，但差异性并不大或者统计学意义并不很显著。所以这也让去观察到一些研究：对先前院内感染病人住过的病房采用不同干预手段是否可以减少后继病人的院内感染的传播，作为一个很好的替代的方式来显示环境卫生对于致病菌传播的重要性。 爱德蒙德博士指出2006年Huang等人的研究宣称;环境污染与MRSA和VRE的发生，在对携带致病菌患者的治疗过程中，环境被MRSA和VRE污染，可能会增加后续住相同病房患者的传播风险。在20个月的回顾性队列研究中，针对住在8间ICU病房内的患者进行MRSA和VRE的入院常规检查和每周的筛选，研究人员评估患者入住先前被MRSA和VRE阳性病人住过的ICU病房获得性感染的相对机率与非MRSA和VRE病人住过的ICU病房进行比较，在11528位ICU住院患者中，10151名患者感染了MRSA,10349名患者感染了VRE。入住之前MRSA患者住过的病房后继患者感染MRSA的机率为3.9%，而入住非MRA患者的病房感染MRSA的机率是2.9%。VRE的感染率分别为4.5%和2.8%。这些高出的风险占所有MRSA感染事件的6.8%以及VRE总感染事件5.1%，暴露于2种致病菌患者的人群归因风险小于2%。感染与ICU治疗后的住院时间的长短有非常明显的关联性。2006年Huang总结：入住先前MRSA和VRE阳性病人住过的病房极大增加了后继病人感染MRSA和VRE的几率，然而，通过环境途径传播是整体传播中的一个微小因素。目前清洁实践把风险降至可观察水平的效果以及进一步降低风险的潜在能力仍是未知的。 爱德蒙德博士说Huang的研究报告中显示的差别还相对较小，同时引用了马里兰大学的270位病人感染产超广谱β- 内酰胺酶的细菌的病例（ESBLs）；研究人员得出分子类型的结论，其中仅有6位病人的细菌分子类型相同或相近，只有2%的感染发生可以归咎于环境。埃德蒙德说，先前ESBL阳性病人住过的病房并不是明显、独立的危险因素，但是是ESBL定植的。“所以对于我来说，手卫生是一个重点，环境卫生不是”，爱德蒙德博士说：“在病人环境中的致病菌来源，环境卫生大概占10%左右，我们现在必须要弄明白剩下的90%的原因，我估计一半是内源性因素，另一半是手卫生。我相信手卫生的重要性是大于环境卫生的，但这可能有点保守，我认为就致病菌传播到患者而论，手卫生的作用要远远大于环境卫生的作用。 爱德蒙德博士继续说，“我们的手部清洁可经常做，它成本低，可操作性强。另一方面环境的清洁消毒需要高强度的劳动输入，它并不能快到某种程度，成本昂贵且可操作性不强。我想说的是，手卫生和环境消毒都是有效的预防感染的必要的措施。但基于现有的证据，我认为环境卫生在传播致病菌到病人身上中起到的作用相对较小，但假定我们的目标是消除所有可预防医院感染，我认为手是院内感染最常见的传播途径。”
反方观点 预防院内感染环境卫生消毒比手卫生更重要
杜克大学医学中心副教授、安德森博士主张“预防院内感染环境卫生消毒比手卫生更重要”他感谢能参加这个论题对的辩论：“目前手卫生占了上风，我们每个人都认为它是最重要的。我也说不上多少次我连哄带骗让医护人员提高手卫生依从性，但我相信环境卫生清洁消毒比手卫生更重要。” 安德森教授说：手卫生和环境卫生清洁消毒具有良好的理论基础，但仍然有显著的提升空间。他声称：支持手卫生是预防院内感染的有效干预手段数据很少，而环境的清洁消毒，所发表的数据质量和研究宽度都更好。 安德森教授解释说：Rutala教授和Weber教授的综述——致病菌如何感染易感宿主——特别是手和环境的途径——每种干预措施的目标，暴露于肮脏的环境是持续的，暴露于肮脏的手暂时的。 “当你谈及改进的机会，培养皿的细菌菌落的图片给人一个醒目的标记，可以显示手的污染程度，”安德森教授说。“为了阐述清楚环境卫生消毒的信息，你可以展示一张病房的照片，视觉上突出显示所有高频接触物表，你可以很容易地发现几乎所有的物表都被污染了。环境物表太脏了需要改进-可平均只有50%的物表被清洁干净了。”（2008年Carling教授等人） 为了把“环境卫生消毒比手卫生更重要”的主张描述更有条理，安德森教授引用平行研究模式的四个步骤： T1研究旨在将基础的发现转化为备选医疗应用的方案 T2研究评估T1在医疗实践中导致循证指南发展的应用价值 T3研究通过传递、传播和扩散的研究方式将循证指南应用于医疗实践 T4研究评估T1应用于现实医疗实践环境下的结果 安德森教授解释说：手卫生和环境消毒的主要差别在于数据的质量：“虽然支持手卫生是预防院内感染的有效干预措施的数据少的可怜，但是发表的数据质量优于环境卫生消毒。”安德森教授接着指出一些经常被临床医护人员引为“金标准”的来源。在2002年CDC的手卫生指南中，安德森教授指出，423篇参考文献中，讨论手污染只有26篇；15篇文献研究手卫生与院内感染的风险，5篇准实验研究。在世界卫生组织（WHO）2009手卫生指南中，1168篇参考文献，16篇文献关注手卫生和院内感染的风险。 他指出，最好的支持手卫生研究文献是2000年Pittet教授等发表在柳叶刀上的研究：在瑞士日内瓦的一家教学医院实施的一个多种模式的手卫生运动，在实施之前以及手卫生运动实施过程中。从1994年12月到1997年之间每年2次的7家医院范围的手卫生观测调查已经完成。第二次的结果评价是院内感染的发生率，MRSA的感染率，洗手液的用量。研究人员观察了超过20000次的手卫生事件。手卫生的依从性从1994年的48%逐步提高到1997年的66%，尽管用皂液和水洗手依然一直保持稳定，在研究期间手消毒的频率大大增加了。在调整了已知的低手卫生依从性的危险因素后结果并未发生改变。护士和助理护士的手卫生明显改善了，但医生的手卫生还是很差。在同一时期，整体院内感染率下降了（感染的发生率从1994年的16.9%到1998年的9.9%；P = 0.04），MRSA的传播率降低（2.16%到0.93%每1万病人住院日内；P＜0.001），和酒精消费洗手液的用量在1993年至1998年期间从3.5%增加到15.4%每1000病人住院天数（P＜0.001）。 安德森教授声称：非常少的数据表明手卫生减少了院内感染的发生，目前的数据也局限于前后对比的研究，感染爆发的环境显示手卫生加上其它的干预措施，在资源缺乏的条件下实施。 另一方面，安德森教授强调，有数据支持发生在病房的表面和物体与病人和医护人员之间感染的传播与环境消毒有关联；通过改善物表的清洗和消毒可以预防感染的传播，对于感染的爆发和流行的医院环境也同样有效。 安德森教授指出一些聚焦在病房和病人之间致病菌传播的研究（2006年Huang，等。2008年 Dresss，等）以及通过医护人员的手和服装病原菌传播给医护人员的研究（1997年Boyce,等。2012年Morgan等人。2005年duckro等人）具体地说，安德森教授指出，13%到46%的手和手套被MRSA和VRE污染了，同时污染的手/手套污染了10%的其它物表。此外，手污染与艰难梭菌环境污染强度成正相关。另一项研究发现，工作服袖子接触1次病人后被环境污染率达4%-12%。安德森教授强调环境微生物培养阳性是医护人员手和服装污染的首要因素。 安德森教授还引用2007年Eckstein等的研究，研究人员评估了艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）患者和VRE定植或感染的的病房清洁实践的是否充分，并检查是否干预措施会导致表面清洁消毒的改善。在6周的时间内，研究人员在保洁人员清洁这些病房前后对常见接触物表进行了培养（如床栏，电话，呼叫按钮，门把手，马桶坐垫，和床头柜），研究人员使用10%的漂白剂消毒后又一次进行了培养。保洁人员接受教育和反馈以后，在10周的一个随访期内，清洁前后的细菌培养，17间VRE定植或感染的病房内，清洁前16间病房（94%）的一处或多次环境物表培养阳性，清洁后12间病房（71%）的环境物表培养阳性，然而漂白剂消毒以后没有1间病房的环境物表培养阳性。9间艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）患者的病房，清洁前全部房间培养阳性，清洁后7间（78%）病房环境物表培养阳性，漂白剂消毒后仅有1间（11%）的培养阳性率，教育干预后，保洁人员清洁以后环境污染率显著减少。 在2011年Datta等10间ICU病房的准实验研究中，采用一个加强的清洁干预措施（用荧光标记反馈，预饱抹布和环境卫生服务人员的教育）；结果显示，这家拥有750张病床的医学中心的10间ICU病房，后继病人入住之前MRSA和VRE感染患者的ICU病房，清洁干预措施降低49%MRSA获得率以及29 %的VRE获得率。清洁干预措施包括经常把抹布浸泡在含有铵类消毒剂桶里。通过在UV光下可见的荧光标记评估清洁的彻底程度。基于荧光标记法的监测，为环境卫生服务人员提供针对性的反馈来提高清洁的技术。研究人员比较了医院实施加强的干预措施后2年间的数据（2006-9-1至2008-4-30），基线数据采用干预措施2年前的数据（2003-9-1至2005-4-30）。MRSA的监测，基线期有10151间病房符合标准，干预期有11849间病房。VRE监测，基线期有10349间病房符合条件，干预期11871间病房入选。MRSA的获得率从基线期3%（305/10151)下降到干预期1.5%（182/11849)；VRE的获得率从基线期3%（314/10349)下降到干预期的2.2%（256/11871）。基线期病人入住之前MRSA携带者的病房获得MRSA的风险为3.9%，入住MRSA阴性病房获得MRSA风险为2.9%，清洁措施干预以后，所有的病人获得MRSA的风险下降到1.5%，无论是入住MRSA阳性或阴性的病房；入住MRSA阴性病房获得MRSA风险为2.9%，清洁措施干预以后，所有的病人获得MRSA的风险下降到1.5%，无论是入住MRSA阳性或阴性的病房。基线期病人入住之前VRE携带者的病房获得VRE的风险为4.5%，入住VRE阴性病房获得MRSA风险为2.8%，清洁措施干预以后,各下降至3.5%和2%。 安德森教授还指出，2006年海登等人的研究中，研究人员使用VRE作为标记微生物，调查在急救医院中改进的环境卫生清洁加上手卫生依从性提高或无手卫生措施对VRE传播的影响。研究包括基线期（1期），改善环境清洁的教育干预期（2期），没有任何具体的干预措施的空窗期（3期），和多模式的手卫生干预期（4期）。研究人员在病人住进ICU后用肛门拭子采样培养VRE，随后每日一次，环境采样培养和医护人员手部采样培养，每周2次。研究人员评估病人临床和人口统计的差异以及频繁监测干预措施的依从性。研究包括了9个月期间的748位ICU患者。1期VRE的获得率风险为33.47/每千病人住院日，16.84/每千病人住院日（2期），12.09/每千病人住院日（3期），10.40/每千病人住院日（4期）。平均每周环境清洁率从基线期的0.48±0.08上升至0.87±0.08(2期），3,4期仍然保持较高的清洁率。平均每周手卫生依从性从基线期的0.40 ± 0.01 上升到2期的 0.57 ± 0.11，如果没有具体干预措施提高手卫生依从性，3期下降至0.29 ± 0.26，4期下降至0.43 ± 0.1。环境卫生和手卫生的平均阳性培养率在2期均下降，并在随后的观察期内保持低水平。 安德森教授引用另一个环境卫生关键的研究是2009年Dancer教授的研究，研究的目的旨在评估采用基于需氧菌落计数和金黄色葡萄球菌包括MRSA的存在的微生物标准的额外清洁措施的潜在的影响。研究人员引入了从周一至周五为两个相匹配的病房额外的清洁措施，每个病房交叉接受6个月的加强清洁。2间病房的十指接触区域采用标准方法每周筛选以及监测1年之内病人MRSA的感染。利用分子生物学方法给患者和环境的分离出的MRSA菌株分类，从而调查时间和繁殖的关系。当病房被强力清洁之后，加强的清洁措施导致高频接触区域的污染程度下降了32.5%。病人附近区域（储物柜、病床上桌子，病床）比远离患者区域被MRSA/金葡菌污染更加频繁。基因分型鉴定手触部位和患者难以区分的菌株。在接受额外清洁的病房中MRSA感染降低了26.6%，尽管在清洁加强期间MRSA病人加长的住院天数和病床的高入住率。基于常规清洁中9个新的MRSA感染患者研究人员调整MRSA病人的住院天数，研究人员预计在加强的清洁期内有13个新的MRSA感染而不是实际发生的4例。新的MRSA感染的菌株在清洁措施撤离2间病房后的两到四周可以确定。 安德森教授说：有更多的研究显示环境消毒的有效性，以及关于本课题有大量的研究正在进行，使用多种技术，这将提高我们的认识。”他又补充说，“手卫生是很重要的是，但缺乏循证依据。而手卫生和环境消毒在理论上和发展的机会上是平等的，我认为环境消毒更重要。最终的主要区别是数据，数据可以驱动你在医院里所做的工作，所以临床工作人员必须解决什么才是循证？什么值得你投入时间的。但如果你使用单纯数据为导向的话，你就无法反驳这样的观念：减少院内感染环境消毒没有手卫生重要。
结论 SHEA春季会议上的正反双方的辩论给大家的启示，是让院感人员思考他们应该在自己的医院内采用何种策略，关注最新科学文献进展可以提供给大家信息到底哪种干预措施是适当的。很重要值得注意的是，手卫生干预措施和环境消毒是相互依存的策略，可以一起帮助医院减少院内感染的发生率。 美国国立卫生研究院的临床护理中心副主任，亨德森博士说这种关于循证研究的生动辩论激起了医学界宝贵的对话：“如果你看看Semmelweis的原始数据，很明显，手卫生干预有显著的影响。聪明的流行病学家争论它是处在感染爆发的环境下，也许它和流行的环境不一样–这些问题在过去的日子里已经有很多的讨论。手卫生是医院流行病学的一个重要组成部分。理由呢？我不懂。很明显我们一些同事没有认真对待，而这又是应该严肃对待的事情。我很困惑我们没有能够成功把手卫生整合到医疗过程的方方面面。举行这样正反双方的讨论的其中一个原因是为了产生这样的理解，或许手卫生和环境卫生两者都很重要。我认为，在医院环境无生命的物表可能一直受到冷遇直到近三、四年。在20世纪60年代在英国当医院流行病学成长为一门学科时，它侧重于环境，并未意识到医护人员在院内感染的传播重要性。然后，上世纪70年代和80年代CDC参与，让我们了解了很多关于院内感染的（HAIs）基本流行病学知识。临床调查开始关注医护人员，几乎到了把环境卫生完全排除在外的地步。这也可能并不明智。但最近的对于环境卫生的兴趣有很多原因。一是，人们又开始担心，特别是在医院，如我所在的医院，有大量的免疫抑制的病人处于被医院致病菌感染的风险之中。现在我们拥有所有新的工具和技术，其中有些是昂贵的，有些是技术上运用有困难，但它们其中的大部分可以有效减低生物负载。我们正在等待效率的研究；约翰霍普金斯医院研究人员刚刚发表的是一个，我认为另一个是杜克大学进行的研究。这些研究会告诉我们，是否值得我们去做。这很难，由于实验室的复杂性孤立其中一个因素然后回答是的-这个消毒策略可以降低院内感染率。这样做是非常困难的，但困难并不意味着不可能的，我认为一些更新的研究将会帮助我们解决我们的困惑。它们会帮助我们理解这些新的策略和新的干预措施，可以真正为病人提供更加安全的环境。
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发表于 2014-5-26 11:26:29
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