神经外科，严格无菌环境让抗生素下岗

星火

抗生素，这样用更明智　2014 年 5 月 13 日 健康报




天津市环湖医院院长、神经外科教授 王金环



　　不用抗生素医生顾虑重重

　　顾虑1：不用抗生素怎么向患者及家属做术前交代？

　　开颅术后颅内感染与是否使用抗生素没有必然联系。术后感染的主要相关因素是：一、病人的抵抗力。二、手术过程中医护人员是否严格遵守无菌原则。而一般医生在术前和术中使用抗生素只是根据经验，没有严格而充分的证据，因此更容易错误使用抗生素，造成术后感染机会增加。

　　顾虑2：开颅术后患者发热且白细胞升高，如不用抗生素，感染的几率有多高？

　　一般情况下，开颅手术术后病人在一段时间内会有发热甚至白细胞升高现象。其原因主要为术后创口愈合以及手术残腔遗留渗出物或存在缝线或植入异物的反应。患者体温升高大多不超过38.5℃，持续时间在3~5天。如患者长时间维持高于38.5℃的体温，或有典型的热型，白细胞异常升高，有感染中毒症状者，应该积极寻找感染的证据，在病原微生物明确的情况下，根据药敏试验结果给予相应的抗生素治疗。因此，术后体温和白细胞升高不一定就有感染，此种情况使用抗生素与否，感染率没有明显差异，均为0.5%左右。

　　顾虑3：药师介入作用有多大？

　　临床药师对药物的结构、药理知识、作用机制、不良反应、体内过程等比较熟悉，可以运用药学技术配合临床医师完成整个医疗过程。临床医师和临床药师分工不同，各有所长，两者密切合作能够确保临床用药安全有效，让治疗效果达到最佳。

　　避免用药从资深医生开始

　　国外少有用顶级抗菌药物作为预防用药的医疗机构，国内神经外科预防用药既普遍，又因担心抗菌药物耐药比例高，低档次抗菌药没有效果，因此使用抗菌药不仅频繁，而且越来越高档。资深医生滥用抗菌药物的不良习惯是多年形成的，他们是抗菌药物的忠实拥趸，因而转变他们的观念至关重要。

　　由于抗菌药物的广泛使用，细菌耐药问题日益严重，且经常表现为多重耐药，常导致治疗失败、并发症增加、感染复发、治疗费用增加等问题。每位医生的工作方法、用药习惯不同，易遵守固有的思维模式。解决措施就是让医务人员认识到，常规预防用药仍会有手术部位感染发生，说明预防用药不是万能的，不能代替良好的术前准备和手术技巧。外科医生要重视无菌操作技术，尽量减少手术创伤、出血等，不能把预防感染的希望都寄托在抗菌药物上。   

　　每个细节都要“无菌”

　　抗菌药物的管控是一项系统工程，需要多学科合作，在手术室环境、手术无菌操作等各个环节“插手”，杜绝医源性滥用抗菌药物的现象。

　　手术室控制在20℃

　　为防止感染，首先要控制手术人员流动，降低手术室温度，减缓细菌繁殖速度。手术室温度应控制在20℃。

　　严格术前备皮程序；严格执行无菌操作程序；保证手卫生，如必要时戴双层手套；改进铺无菌手术单的方法，防止手术室工作人员污染术野。

　　术后无菌单包裹枕头，保持手术局部的清洁。

　　处处无菌操作

　　我院曾有一个病区的感染率偏高，但其中一个组的感染率低。经调查发现，感染率低的组每消毒完一遍后，等到消毒液干燥后再消毒第二遍，有时要消毒3~4遍。再如，垂体瘤经鼻蝶手术不属于Ⅰ类手术（即清洁部位手术），不用抗生素，手术前多次用碘伏进行鼻腔消毒，很少发生感染。还有的医师切口感染率低，他们的经验是戴两层手套。有的医师主动提出要求配备洗手刷，增加刷手程序，以利于清洁消毒，减少感染机会。

　　科学应对发热现象

　　实际上，术后体温升高甚至是超出常规吸收热的体温与手术所涉及的解剖结构密切相关。我们发现，硬脑膜是否开放，手术是否涉及脑室系统，手术部位与脑干、丘脑以及下丘脑的关系等，与术后发热有密切关系。硬脑膜开放，血液以及渗出物进入蛛网膜下腔，会引起发热。术中硬脑膜保持完整者，术后很少异常发热。而手术一旦涉及脑室系统、丘脑、下丘脑、脑干等重要结构，术后发热是极为常见的现象，此时体温可高达40℃，白细胞也有升高，但不明显，存在着体温与白细胞升高之间变化不相符的现象。因此，不能说术后发热就一定有感染，就必须使用抗菌药物。

　　以小儿神经外科为例，该科室对Ⅰ类手术抗菌药物预防使用率降至5%，但该科室的感染率并未升高。大部分小儿在术后会有发热表现，他们采用物理降温多可达到降温目的。

　　药师跟踪监测每台手术

　　临床药师下到各病区，对全院所有手术进行跟踪监测，提醒未合理使用抗菌药物的医生注意相关事项，定期在病区集中授课。根据具体情况，临床药师和感染科医师合作控制感染问题。

　　经过上述努力，我院预防用抗菌药水平整体下降，2012年4月抗菌药物管理指标全部达标。医院MRSA的发生率2010年为70%，2012年第四季度降到27.9%；阴性菌方面，产ESBLs肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌的发生率均呈明显下降趋势。

快乐美辰

谢谢老师分享，收藏学习了。

冰上芭蕾

非常好的文章，临床医生尤其是神经外科医生对于预防使用抗菌药物减少的顾虑是很大的，需要权威人士与权威数据的支持。

尘埃69

谢谢分享，我院颅脑手术后中枢神经系统感染发生率在10%左右，抗菌素预防使用在90%以上。我们手术室是普通手术室，医生不用抗菌素不放心

月光依旧

每个临床大夫都有这样的观念、觉悟、高度，抗菌药物何须“整治”！
天津市环湖医院院长、神经外科 王金环教授太给力了！
感谢老师分享！

尘埃69

天津市环湖医院我和我们科主任09年在神经内科脑卒中单元学习4天，收获很多。

笑笑乐

路过学习了，感谢老师分享。

hh1225

收藏学习,神外的法宝3素1脱，抗生素是大头啊

珠城天使

我们神经外科手术病人抗菌药物使用率达到100%，还有很多是联合用药，不知从何控制，王教授给了我们很好的启示。

黄河之水

转给我们神经外科医生们看看                     

水果蔬菜水果

收藏学习了,谢谢老师分享.

禅静思语

关于抗菌药的问题，表面看是“怕感染而不得不预防用药”，而实际上呢......LD在其中起着特殊的作用！水太深啦~~

白衣天

收藏学习了,谢谢老师分享.

平定天下

我们医院神经外科抗菌药物使用率居高，真希望他们能看到这篇文章，下载了交给科主任。谢谢老师的分享

梧桐落叶

谢谢分享~本来还不是很了解的。收藏了~

dandyzhjg

我们神经外科手术病人抗菌药物使用率很高，而且有颅底骨折的病人他们也要预防用药2-3周。

春夏

非常给力的一篇文章！希望给我们神经外科带来一些触动！！

空中花园

向老师学习了，谢谢！

二进制

前提是“严格无菌环境”。但，百密尚且一疏，凡事与物，只能相对，而不能绝对。谢谢！

四叶草

神经外科预防用药在医院抗菌药物整治过程中存在阻力较大，此篇文章可以对他们产生一些触动了。