落水者与日俱增，越捞越多（控感的价值观？）

星火

美国心脏协会曾有一个生动的比喻：如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具，同时苦练打捞落水者的本领。结果，事与愿违，一大半落水者都死了，被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者与日俱增，越捞越多。

长庚医院李奇龙教授语: 大伤口，小医生；小伤口，大医生。
丁香园ICU感染病例11个.ppt (2.56 MB, 下载次数: 36)

2014-5-4 17:56 上传

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仅供参考，谢谢作者。

星火

为什么中国人会见死不救？美国牧师布朗上世纪在中国生活观察多年后说：中国人会见死不救，因为怕人讹诈。被救人的真假亲戚会拉他要赔偿，接下来代价更高，碰上贪婪的地方官还会趁机捞一把。另外多数中国人贫穷，他们见过太多苦难，对人世间的苦难也就有些麻木不仁。苦难、冷漠都越来越重！

文化呵，感控是否会见死不救呢？？

星火

【协和医学院院长：中国医改起点低 应变革医疗体系】“改革开放以来，医疗界一直在努力探索，诞生了很多新理念和新制度，但这其中仍有很多好的理念无法落实，比如全科医生制度。这就需要医疗体系的改进。我们需要思考，什么样的体系能够承载这些好的理念，运行这个好的制度？”http://t.cn/8s3K0R8


感控是个好制度，怎么运行好呢？

佳蕙淼淼

从一点一滴做起，从现在做起，从我做起。

尘埃69

星火 发表于 2014-5-4 16:31
为什么中国人会见死不救？美国牧师布朗上世纪在中国生活观察多年后说：中国人会见死不救，因为怕人讹诈。被 ...

尽管我们自己感觉很努力，但我感觉现在也有这种见死不救的行为在里面。我们没有真正让患者及家属参与到我们感控中来、监督我们的医疗行为。

星火

【14种智能化系统在医院的应用 你家医院齐了吗？】医疗建筑智能化系统除满足常规的办公、安全及楼宇管理要求外，具有其专门针对医院医技及患者服务的弱电智能化系统，并在日新月异的变化中快速发展。戳链接，14种智能化系统值得拥有http://t.cn/8sBL87g
【Pubmed检索完全攻略】PubMed（PubMed＝Public+Medicine）顾名思义，意味着面向公众的、免费的医药信息检索服务。这篇文章将告诉我们如何使用Pubmed检索文献以及获取资源http://t.cn/8sBX1qt


在信息化时代，感控成为千里眼啊

太湖福音

谢谢老师提供的课件，看了真是长不少见识。

水果蔬菜水果

谢谢老师分享，学习了。

cjl燕子

什么样的体系能够承载好的理念、运行好的制度？思考着、期待着.......

星火

从超级细菌产生再谈滥用抗生素

    近来各种媒体都在不断地报道有关“超级细菌”的问题。其实所谓的“超级细菌”不是什么新鲜的东西，它就是抗药性细菌，应该准确的称“多重耐药菌”或者“多重肠杆菌属的耐药菌”更适宜。简单说就是任何抗生素都对它奈何不了，人一旦感染了细菌性疾病将面临无药可治的境界，严重地威胁着人们的生命。“超级细菌”超强抗药性来源于一个名为NDM－1的强悍基因。只要细菌体内拥有这个基因并通过它指导合成相应的酶，就可以对现在几乎所有抗生素都有抗药性。因此这个基因现在散布在多种细菌中。因此世界卫生组织目前敦促各国抗击“超级细菌"。



    世界卫生组织发表公告说：抗药性细菌（即报道的超级细菌）日益成为全球公共卫生问题，可能影响许多传染病的控制，一些致病菌（多药耐药菌）对许多常用抗生素产生了抵抗力，给疾病治疗造成特殊困难。因此世界卫生组织就建议各国政府将控制和预防耐药性细菌的重点集中在四个主要方面：1，检测耐药细菌；2，合理使用抗生素，包括建议医务工作者和公众合理使用抗生素；3，引进或执行有关停止无处方销售抗生素的法规；4，严格执行预防和控制感染措施，比如洗手措施，特别是在医疗保健机构中，这些措施必须得到执行。并且世界卫生组织还表示，将把抗击耐药细菌作为2011年世界卫生日主题。



    人类从发明抗生素开始，细菌也在不断产生抵抗抗生素的基因，细菌耐药菌种的不断出现，抗生素的研发工作必须不断的进展，所发明新的抗生素的疗效越来越高，滥用抗生素的现象也越来越普遍，细菌也在不断顽强地抵抗抗生素，从生物进化的观点来看，“适者生存”是一个巅扑不破的真理，因此细菌耐药性越来越强，最终就出现了“超级细菌”。研制一种新的抗生素大约需要10～12年的时间，但是细菌产生耐药性仅仅需要2年的时间，正如我在前面博文中所谈到的，如果我们长期滥用抗生素，早晚有一天我们将面临着无抗生素可用的境界。没有想到这一天这么快就来到了。目前在东南亚发生的“超级细菌”事件就为我们人类敲起了警钟。



    我国是一个生产抗生素的大国（很多发达国家都在我国建厂生产抗生素），同时也是一个滥用抗生素的大国，其滥用程度一点也不亚于印度。每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。像印度、巴基斯坦不需要处方就可以买到抗生素，为抗生素滥用创造了方便的条件。虽然在我国建立了抗生素销售必须有医生处方的法规，但是形同虚设。因为药房对销售处方药的处方睁一只眼、闭一只眼；如果药房自己设有医生的话更为抗生素销售打开方便之门，这是导致滥用抗生素现象的原因之一。



    导致滥用抗生素原因之二，是医生在治疗的过程中滥用抗生素现象比较严重。我国一些医生为了减少在医疗过程中产生不必要的医疗纠纷，不顾医生用药的原则而滥用抗生素；另外不客气的说，极少部分的医生专业水平比较差，对自己的诊断不自信，因此企图采用双保险的方法，即使是病毒感染性疾病也要使用抗生素，还美其名曰：预防细菌感染，所以在术前使用抗生素预防，术后更是大肆应用抗生素，即使是无菌手术，岂不知抗生素并没有预防细菌感染的作用。尤其是对于婴幼儿患病动辄使用抗生素而且使用的越来越高级，也美其名曰，婴幼儿抵抗力低下、免疫机制不健全。例如孩子轮状病毒肠炎、病毒性感冒使用抗生素几乎成了一些医生的惯例。另外医生不考虑感染的菌种喜欢抗生素联合用药，或者长期使用广谱抗生素，其结果造成二重感染。当然也不能否定个别医生从个人利益考虑，收取药品的回扣而滥用、喜欢用更高级的抗生素。



    导致滥用抗生素原因之三，是患者自己盲目的使用抗生素，尤其是一些家长盲目地给自己的孩子使用抗生素。孩子只要一生病，家长私自用药，抗生素首当其冲。因为家长认为孩子生病肯定有炎症，有炎症就必须要消炎药，因此使用抗生素是对的，也是必须的，如果医生要是不给使用抗生素或者不使用更高级的抗生素，家长还一百个不愿意，甚至产生医疗纠纷。如果孩子患细菌感染性疾病需要使用抗生素时，往往家长凭借自己似懂非懂的一些医疗知识，又害怕使用抗生素对孩子造成损害，因此用药不够疗程，或者减少抗生素用药量，或者频繁更换更高一级的抗生素，因此更促进抗生素耐药性的产生。



    其实“超级细菌”并不是一种洪水猛兽，也不是一种传染病，而是感染。一旦人的抵抗力下降，就会被感染。但是“超级细菌”是可控、可防的、可治的。



    首先要控制可能造成感染的场所和感染的媒介。医院是交叉感染的重灾区。医院环境的污染、医疗器械的污染、医生的手都可能是感染的媒介。我们现在医务工作者由于工作紧张，或者根本没有这个意识，检查和护理每一个病人往往是不洗手的，使用的听诊器或其它诊治护理器械往往也不能做到一人一消毒，因此无形中起到传播媒介的作用。同样人们也是应该养成洗手的习惯，不管是外出回家，还是饭前便后、都要做到认真的洗手，以杜绝感染的途径。另外对于患者感染性疾病应该做到快速确诊，找出致病菌，使用针锋相对的抗生素，不要盲目联合用药。一旦使用抗生素就要用够剂量，而且要用够疗程，这样才能减少耐药菌的产生。一旦发现“多药耐药菌”就要进行隔离，避免交叉感染。另外也要尽量减少去医院的机会，特别是一些家长当孩子生病后，不等药物发挥疗效，反复去医院、不断的换药为细菌产生抗药性创造了方便的条件，也为孩子制造了交叉感染的机会。



因此再次告诫我们的家长，孩子的健康就掌握在母亲手里，千万不要再滥用抗生素了。

星火

Medscape ：新证据显示感染性休克指南需要修订
2014-04-30 22:56 来源：丁香园 作者：xiaorong699 字体大小：     
3月份，研究人员公布了他们期待已久的早期目标导向治疗的研究结果。一些急诊医师表示，新的研究结果清楚地表明，治疗感染性休克的指南应该修订了。

该试验的名称为早期感染性休克临床治疗（ProCESS）试验。该试验发现在常规治疗感染性休克的过程中植入中心静脉导管测量静脉血气和氧饱和度并没有带来什么好处。

研究数据表明中心静脉导管[CVC]使用与否并不影响临床结局。该试验的主要作者之一唐纳德博士表示。 “这些导管都是医生根据判断插入的，多用做静脉通路，并不是强制规定的。 ”

危重病医学会（SCCM）声称，他们将不会立即更新拯救脓毒症患者运动（SSC）指南。该指南是目前广泛运用指导脓毒血症的治疗指南。他们表示将等待另外两个正在进行的试验结果，因为ProCESS试验不包括所有类型的脓毒症患者。

这并非是关于这个问题的最终定论。国家质量论坛（NQF）昨天增加了一个病人安全委员会会议，以回顾SSC指南对严重脓毒症病人的临床疗效，最终没有达成一致的意见。下周还将继续这一会议。

虽然该论坛不写指南，但他们对指南的证据进行审核和批准。

NQF与指南制订组织没有正式关系，NQF高级副总裁海伦医学博士强调，该委员会审查证据的质量，数量以及一致性，并进行绩效评估的。

该组织的结论可能改变医院和医生对SSC指南的每一项建议的重视程度。而这些建议在定稿前都会提交公众评议。

急诊科医生如何权衡

许多急诊科医生表示，ProCESS试验已经提示SSC将移除关于中央静脉导管的建议。

西奈山医学院的急诊科临床主任戴维H ·纽曼博士表示，任何新的指南，如果还是建议中央静脉导管监测中心静脉压，都应该做出改变。

例如，根据礼来公司的数据，放置一个导管有50分之1到200分之1造成气胸的风险。宾夕法尼亚州大学医学院急诊科临床主任David F. Gaieski表示，目前放置一个导管需要大约500美元。

SSC给出五个原因，解释他们为什么不会立即修改目前的指南。

指南的写作是许多从事脓毒血症研究人员共同努力的结果，危重病急救医学学会（SCCM）的发言人，詹姆斯·弗拉尼根表示，他们不会轻易做出改变。

SCCM会认真考虑目前进行的研究，并对这些新证据进行评估。评估的方法为GRADE。

然而，争议已经超出了脓毒血症的治疗范围。

如果我们优先考虑这些患者，为这些患者我们不停地进行绩效测量和审核，这些将带来巨大的后果，NNT（需要治疗的人）的共同创办人纽曼强调，急诊是医疗保健系统中最拥挤的部分。我们必须要考虑治疗的经济效益。

纽曼说，对脓毒血症的高度重视导致了早期目标导向治疗的重要性。这相当于从一个资源匮乏的环境中不断地吸吮资源。

传染病研究员李承晚博士在周三的nejm上在线发表了一篇文章。文章写道：指南迫使医师进行不当的广谱抗生素处方，不必要的测试，侵入性导管的过度使用，ICU紧张能力的分流， 非脓毒血症诊断的延误。

李承晚和他的合著者提醒监管机构，改变指南还为时过早。但他补充说，他本人深信这些数据，并计划在临床上做出相应的改变。

马萨诸塞大学纪念医疗中心呼吸内科的克雷格博士为新英格兰医学杂志的ProCESS试验写了评论。

克雷格博士表示：她对SSC不想修订他们的指南感到吃惊。因为你不能忽略可以拯救生命的证据。

不管你如何看待它，核心原则都应该坚持——早期发现脓毒血症，积极进行液体复苏，以及早期给予抗生素。旧金山大学的米歇尔林医师表示，SSC应该对指南进行改变，减少侵入性操作。

SSC指南的建议和医院和病人的现状随着时间的推移将会变得很有趣。

ProCESS研究的作者们在SSC指南是否应该改变的问题上一直保持沉默。

我们的目标不是要反驳任何以前的研究结果，但这与现状发生了冲突。

公司是否有利益关系？

礼来公司和纽曼公司表示过去的SSC指南与其产业有密切的关系，如脓毒血症药物Xigris（重组人活化蛋白C），后来强烈建议撤出市场。 Xigris的制造商礼来公司主要资助了最初的2004年SSC指南。而现在，批评者质疑这些关系是否影响决定。

PRESEP静脉导管的制造商爱德华生命科学公司，也是一个SSC的原始出资者。该导管的专利是亨利·福特健康系统急症医生伊曼纽尔·里弗斯博士所有。他是2001年脓毒症早期的目标导向治疗研究的作者，而这项研究直接导致了SSC指南。

后来，华尔街日报报道披露了研究中的问题数据，和未披露的资金问题。

本周，爱德华生命科学公司声明公司已与2012年指南制定者没有经济利益关系。但里弗斯博士被仍列为PRESEP的付费顾问。

当被问及是否应该改变指南时，里弗斯声称SSC指南是临床治疗的声音。

该组织表示已采取措施在2008年以后的指南修订避免利益冲突。

SCCM和ESICM [欧洲学会重症监护医学]不接受来自任何商业实体（行业）的资金。自2010年以来， SCCM为SSC更换了超过100万美元，这些资金是有摩尔基金会提供的，这基金由英特尔联合创始人摩尔戈尔丹建立。

不过，一位2012年指南作者，德国耶拿大学医院麻醉医师康拉德·莱因哈特披露：爱德华生命科学公司从静脉导管销售中获利大约10万美元。

那么，脓毒血症指南接下来该何去何从？

Yealy说，他的团队与ARISE和ProMISe研究团体合作，使这些研究的数据可以交叉比较，为指南提供一个更有力的证据。

信源地址：http://www.medpagetoday.com/CriticalCare/Sepsis/45331

星火

JAMA：重症感染及感染性休克死亡率下降
2014-03-19 12:35 来源：丁香园 作者：daerwen2008  
重症感染和感染性休克是重症监护病房（ICU）危重患者死亡的主要原因。 过去20年中，多个随机对照临床试验（RCT）试图找出新的治疗方法，以提高危重患者的生存率。目前对于降低重症感染和感染性休克患者死亡率诊疗方法的研究进展情况尚不得而知。

3月18日，JAMA在线发表了一项来自澳大利亚及新西兰重症医学研究中心的长期趋势研究结果，显示在2000-2012年，澳大利亚和新西兰的重症感染以及有/无感染性休克的危重患者死亡率下降。

该项回顾性观察研究，纳入了澳大利亚和新西兰171个ICU（各种患者病例混合）中的101064例重症感染患者，对其在2000-2012年间的死亡率变化情况进行了调查。主要研究终点为住院治疗的结局（死亡、出院、转院、转康复机构）。

结果发现，重症感染患者的绝对死亡率从35.0%下降到了18.4%，总死亡率下降了16.6%，年绝对死亡率下降了1.3%，相对风险下降了47.5%。调整后分析，以2000年的数据为基准，整个研究期间死亡率下降的比值比（OR）到2012年时为0.49。

重症感染患者与其他疾病患者相比，每年的死亡率下降幅度无显著差异，每年的出院率增加幅度显著较高，而每年出院转入康复机构的增加幅度则显著较低。无合并症及老年患者的死亡率小于5%。

研究表明，2000-2012年，澳大利亚和新西兰重症感染以及有/无感染性休克的危重患者死亡率下降。主要结局变化形式包括出院、转入康复机构、转院。

信源地址：http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1850096

一叶兰123456

抗生素太深入民心了，无论大人小孩，一有个不舒服，都知道吃个消炎药。