临床药师的建议合理吗？

星火

2008.1因“脑梗塞”入院。
􀂋2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血
++，尿蛋白质+++，尿WBC+。血常规正常。
􀂋尿培养+药敏：大肠埃希菌。阿米卡星、头孢哌
酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环
丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。
􀂋曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。
临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲
洗，每次保留0.5-1h，2/日。
􀂋5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱
阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。
􀂋8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白
+，其余正常。

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患者为下尿路感染.药师从价廉、提高局部浓度出发。因此该建议是合理的。

星火

根据抗生素通过血脑屏障的能力不同分下列三类：
1、能通过血脑屏障抗生素：氯霉素，复方磺胺甲基异噁唑。
2、部分通过（大剂量时）血脑屏障抗菌生素：内酰胺类：青霉素族、头孢菌素族，洁霉素，磷霉素。
3、不能通过血脑屏障抗生素：氨基糖甙类，链霉素，庆大，卡那，丁胺卡那，多粘菌素，大环内脂类（红霉素），四环素类。
开放性脑外伤或开颅术后引起脑膜炎，由葡萄球菌，链球菌引起；闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折，脑脊液漏常见肺炎球菌；分流术后或传染储主则由表皮葡萄球菌引起。
实验室诊断：
1、脑脊液细胞学变化
（1）细菌性脑膜炎，脑脊液中白细胞总数多在1000/立方毫米以上，中性多核球可达99%，发病时初次腰穿脑脊液细胞数可正常，数小时后脑脊液混浊，细胞数增加。
（2）病毒性脑膜炎脑脊液中白细胞通常在1000以下，早期中性多核为主，8-12小时后以单核细胞为主，可与细菌性脑膜炎相鉴别。但细菌性脑膜炎者在腰穿前使用过抗菌素，其脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。
（3）霉菌性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑脊液中白细胞25-500，早期亦以中性多核白细胞为主，晚期转为单核细胞。
（4）下列疾病引起脑脊液单核细胞增加：脑膜邻近组织炎症，脑炎，梅毒性脑膜炎，SBE颅内并发症。
（5）单纯癌性脑膜炎，脑脊液中白细胞小于100，但脑膜转移癌并发细菌感染，细胞数可达1000以上。
（6）淋巴白血病，淋巴瘤，脑脊液中有未成熟淋巴细胞和淋巴细胞增多，3000-4000可误诊为慢性细菌性脑膜炎。
2、脑脊液细菌学检查
（1）涂片检查105/ml细菌，平均每个油镜视野发现一个细菌，涂片检查10%假阳性，用过抗菌素的40%查不出细菌。
（2）细菌培养，脑脊液细菌培养90%可获明确诊断，血培养可能阴性，对诊断帮助不大，特别感染由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起者。
3、抗原抗体结合试验
（1）免疫对流电泳测定抗原
（2）乳胶凝集试验
（3）间接萤光试验
抗生素治疗原则
1、宜选用毒性小，疗效高易透过血脑屏障的杀菌剂，用药时间10-14天。
2、尽量避免使用肾毒性大的药物如氨基糖甙类，万古霉素，多粘菌素等，必须应用需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能随时调正给药剂量和间期。
3、应进行药物浓度监测，据以调正剂量，剂量充足给药途径适当。
4、老年人不良反应多见，且肝，肾等功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，大剂量青霉素应避免，或分多次静滴。
5、注意心功能水和电解质平衡。
6、鞘内注射宜避免，因剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状，蛛网膜下腔粘连，甚至惊厥，昏迷，死亡，而且抗生素注入腰椎鞘膜腔内不易均匀分布于脑室系统，故目前多不主张鞘内注射，但在特殊情况下如肠道G-杆菌，金葡菌脑膜炎，鞘内注射仍有其适应症，尤其是脑室内注射。
病原未明的化脓性脑膜炎
1、引起化脓性脑膜炎常见细菌为脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，（二者占90%）和嗜血流感杆菌。
2、这三种细菌有效的抗生素首选氯霉素，氨苄青，对病原菌未明常用三联，青霉素→肺炎双球菌，氯霉素→嗜血流感杆菌，磺胺→脑膜炎双球菌。
3、氨苄青，成人150-200mg/kg·day,儿童300mg/kg·day
脑膜炎双球菌脑膜炎
1、只要对青不过敏，青G首选，成人2400万U/day，儿童50万u/ kg·day ，每2-3小时用药一次，静注或静滴。
2、氨苄青，成人12g/day，儿童400mg/ kg·day，分4-6次。
3、对青过敏用氯霉素成人4-6g/day，儿童100mg/ kg·day。
4、四环素需用大剂量，但肝脏受损。
肺炎双球菌脑膜炎
1、青G首选，氨苄青至少用10-14天，热退后给药3-5天。
2、对青过敏用红，氯，红4-6g/day成人，50-100mg/ kg·day儿童。
3、对青过敏亦可用先锋I、Ⅱ。
G-杆菌脑膜炎
1、氯霉素唯一能通过血脑屏障抗菌素，组织弥散性好，对G+，G-菌俱佳，用量成人2-3g/day，静滴。
2、氨苄青霉素，脑脊液中浓度相当于血清值20-30%，临床上凡致病菌未明每多选用之，大肠杆菌常用氨苄青，氯霉素，庆大霉素。
3、硫苯咪唑青霉素（MZPC）主要用于氨苄青耐药菌株。成人5g，静注，儿童100-200mg/kg·day.
4、第三代头孢菌素
（1）氨噻肟头孢菌素（Cefotaxine,  CTX,  Claforum）抗菌谱广，对G+，G-菌，绿脓杆菌，吲哚阳性变形杆菌，厌氧菌均有效。成人2-4g/day，分二次静滴，儿童80-100mg/ kg·day,分次。
（2）羟羧氧酰胺菌素（Moxalactam,  MOX,  Shiomarin）成人1-2g/day，静滴，儿童50-100mg/ kg·day,分次。
（3）菌必治（Ceftriaxone）抗菌作用同CTX, 0.5-2g/day，静注。
（4）复达欣（Ceftayidine，CTZD，Fortum R）第三代超广谱头孢菌素，抗菌谱同上，对绿脓杆菌作用非常强，绝大多数病原菌对本品敏感（包括对氨基甙类，青霉素类及其它头孢菌素耐药）。1-6g/day，分2-3次，静注。
葡萄球菌脑膜炎
致病菌以表皮葡萄球菌和金葡菌多见
　　1、氯霉素2-3g/day静滴
　　2、洁霉素（林可霉素）较易通过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液中浓度可达到血清浓度40%，本品抗菌谱与作用方法和红霉素非常相似，不能以青，先锋治疗的可考虑用林可或红代替，1g，q4h静滴。
　　3、SMEco成人1g/day，静滴或口服，首次加倍。
　　4、磷霉素
　　分子结构完全与众不同的新型广普抗菌素，能阻断细菌壁合成的第一步而起作用，弥散性好，较易进入脑脊液，脑膜炎时脑脊液中浓度可达血清浓度25.7%，FM不与血清蛋白相结合，具有稳定无毒等优点，对金葡菌，克雷白菌属，肠细菌，沙雷氏菌，天命杆菌属80%菌株，假单胞菌属的70%菌株有高效（从MIC6-8 μg/ml），可选用治疗金葡菌感染成人8-12g/day，分次静滴，儿童100-200mg/kg·day，缺点易产生耐药性，故使用时应加用β内酰类或氨基糖甙类起协同作用。
　　5、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，新青Ⅰ通过血脑屏障差，新青Ⅱ、Ⅲ吸收较好，但75%-80%与血清蛋白结合，故疗效亦不够理想。
　　6、Cloxacillin邻氯苯甲异恶唑类以及二邻苯甲异恶唑类青霉素，二者吸收较快，排泄较慢，故在血中可达较高浓度。
　　绿脓杆菌脑膜炎
神经外科手术抗生素预防性应用
  神经外科手术切口的感染分为浅表和深部感染两种，前者切口皮肤或皮下组织的感染，后者为帽状腱膜下，颅骨膜或脊髓组织以及脑室的感染，虽然采用严格无菌技术，大组病例平均切口感染率为26-9.6%,平均为5％。开颅手术高达5.1-11%,平均为7.3%。一些医院神经外科清洁手术切口感染在1%左右。
  切口感染的因素：
   1、脑脊液漏、鼻漏、耳漏及切口漏使感染危险性增加13倍以上。
   2、术后切口外引流
   3、手术类型，放置异物如分流管，电极板等比不放置异物易发生感染。开颅术感染率为4.3％，脊髓手术为0.9％，复发性胶质瘤可高达11％。
   4、复位的游离骨瓣。
   5、伴有其他部位感染使术后感染危险性增加6倍。
   6、违反外科无菌操作和原则
　　7、手术持续时间长以及再次手术者，4小时以上为长时间手术。
切口感染诊断标准（70年代未期，Matis提出）
1）切口分泌物细菌培养阳性
2）细菌性脑膜炎
3）无菌性脑膜炎+脑脊液细胞数增多+切口炎症表现切口感染的细菌：主要为G＋菌，其中金黄色葡萄球菌占首位，次之为表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌等，G-菌或混合感染。
切口感染致病菌来源于术者和患者的皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑；G－菌来源于各种冲洗液或引流系统，而葡萄球菌引起术后感染，其致病菌接种是在手术过程中。
预防性抗生素的应用：
围手术期应用抗生素能明显降低术后切口感染，Haines调查10所大学医院预防性抗生素应用后，切口感染率为0.7-1.2%。在具体使用过程中应注意：
1、应用时间，要使抗生素在组织中达到最大浓度，应在手术即将开始时用药，如在麻醉后或切开皮肤前，若使用抗生素半衰期短于1小时，而手术时间较长，应在2-3小时后重复给药。而在术后继续使用预防性抗生素是不必要的。
2、抗生素的选择，应根据每个医院具体情况分别对待，药物敏感试验对选用有效的抗生素有一定参考价值、常用的抗生素如下：
（1）对β-内酰胺类敏感的葡萄球菌有效的如苯甲异恶唑青霉素、磺胺类、林可霉素、氯林可霉素，第一代头孢菌素，氧哌嗪素霉素，
（2）对β-内酰胺类耐药的葡萄球菌有效的：万古霉素，红霉素，氯霉素，
（3）对G－菌有效的，庆大霉素（常和万古霉素合同），妥布霉素，
3、用药方案
（1）庆大霉素80mg im，万古霉素1g+250ml GS静滴1-1.5小时，麻醉后应用。
（2）万古霉素1g+5%GS100ml静滴1小时，麻醉后应用。
（3）头孢唑啉1g+庆大霉素80mg静滴，在皮肤切开前1小时，如手术超过6小时应重复使用。
（4）氧哌嗪青霉素2g+5%GS50ml静滴，在皮肤切开前0.5-1小时

玉玲珑

谢谢星火管理员提供的病例资料和中枢神经系统感染与抗菌素应用！
临床药师的建议是合理的：
1、患者为下尿路感染，可使用临床应用较少的敏感抗生素局部治疗。
2、氯霉素为广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌在低浓度时即具有强大的杀菌作用，对革兰阴性菌的作用较对革兰阳性菌强，对厌氧菌也有一定作用。随着抗菌药物可选用品种的增加，因其不良反应较多且较严重，如对血液系统的影响（骨髓抑制、再生障碍性贫血等）及神经系统反应，近年临床较少使用，全身用药多仅限于伤寒、细菌性脑膜炎等的治疗；局部用药以细菌性眼科感染为主，是治疗敏感菌所致眼内炎及全眼球炎的有效药物。局部应用疗效较好，不良反应少。
3、该患者尿路感染的治愈说明治疗有效。