CLSI最新药敏折点资料：M100-S24(58楼2015年M100-sS25)

细菌耐药

大家好！

CLSI药敏折点资料是临床微生物室非常重要的参考资料，附上2014年的M100-S24，欢迎大家学习与下载！

桂花香

最新资料，下载学习。临床微生物知识是院感人必备的，但我们现在了解的太少！

月光依旧

感谢老师分享！
下载，转给检验科。再慢慢学习。

jcyyhlb

谢谢老师的资料，下载学习了。

手榴弹

数据每年都在更新，感谢第一手资料！

尘埃69

下载了，看不懂（英语水平还停留在你好水平），推荐给微生物室人员看能不能看的懂

焚膏继晷

之前在微生物室看过2012年版的，把新版本转给他们了。
多谢您的分享！

黄河之水

看到顾博士的最新药敏试验折点，想到为什么折点总修改，想必也有人有此疑问，所以贴出来。
药敏试验折点的制定与修改
    药敏试验折点是近现代微生物学实验过程中的重要组成部分，并用于定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性。基于实验方法的不同，折点可以用浓度（mg/l 或ug/ml）或抑菌圈直径（mm）来表示。通常情况下，所有的药敏试验均需要折点（或称为解释标准）来将实验结果解释为敏感、中介或耐药并报告给临床医生。部分经验丰富的医生可能不要折点而要MIC值（最低抑菌浓度）和抗菌药物的药效学参数以优化抗菌药物的种类和剂量。

   “折点”这个名词在文献中有多种解释。第一种解释是指用于区分野生株菌群和获得性或选择性耐药菌群的MIC值，这种折点的数据来源是中至大样本量并足以描述野生株菌群的体外MIC数据。第二种折点称之为临床折点，用于区分预后良好的感染病原菌和治疗失败的感染病原菌，这种折点来源于感染患者的前瞻性临床研究，通过比较不同MIC病原菌的临床预后得出。第三种折点是通过药效学理论和能预测药物体内活性的药效学参数计算出的药物浓度，这称为药代动力学/药效学折点(PK/PD折点)。

一、药敏性分类的定义

    折点常用于定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性，可以是指抗菌药物与机体的直接相互作用，也可以指患者治疗后反应的可能性，因此在使用中具有不明确性。首先经过体外检测较为简单，然而与体内相关的复杂因素较多，如剂量、给药方案、感染部位、不同个体抗菌药物的PK值以及一系列像宿主反应之类的因素等。在一些方法中，折点界定有第三种分类，即中介（药敏性）。这种分类方式有多种目的，包括（1）提供一个处于耐药和敏感之间的“缓冲区”防止严重的释义错误发生；（2）如果感染部位药物浓度高（如尿液），说明了机体的易感性，并表示药物在生理浓集的部位具有临床效力。
   
    折点二分类的定义并不适用于解释两种类型的意义，体外的定义为：敏感，菌株的生长可以被用于野生型菌株的抗菌药浓度所抑制；耐药，抑制菌株生长的抗菌药浓度要高于野生型菌株；PD和临床定义，目前发达国家新的参考方法ISO/DIS 20776-1中是这样描述的：敏感，细菌的生长可以被常规治疗成功的抗菌药浓度所抑制的菌株；中介，抗菌药抑制菌株的生长的浓度处于不明确的临床疗效范围内的菌株；耐药，细菌的生长不能被常规治疗的抗菌药浓度所抑制的菌株。然而，这个定义并不能代表敏感性分类的所有概念。美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）给出了一个更加全面的定义：（1） 敏感：表明该菌株所致感染可以此种抗微生物药物常规剂量进行治疗。（2） 中介：包括这些菌株，即其MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药物治疗的反应率可能低于敏感株。“中介”意味着药物在生理浓集的部位（如尿液中的喹诺酮类和β-内酰胺类）具有临床效力，或者可用高于通常剂量的药物进行治疗（如β-内酰胺类）；还意味它是一个缓冲区，避免微小的、未能控制的技术因素造成重大的结果释义错误，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。（3）耐药：耐药株是指常规剂量药物通常达到的全身浓度，不能抑制生长的菌株和/或MIC落于某些特定的耐药机制（如β-内酰胺类）范围内，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠的范围内的菌株。

二、设定折点所需要的数据

    折点设定机构需要获得一系列的数据来定义折点，这些数据包括体外的微生物学数据、动物和人体的药代动力学/药效学数据（PK/PD）以及临床细菌学预后数据。没有哪个单独的数据能够提供决策所需的所有信息。以下四种数据是设定正确的折点所必须的：（1）MIC 分布和野生菌株的临界值；（2）体外耐药标志，包括表型和基因型；（3）来自于动物模型和人体研究的PK/PD数据；（4）来源于恰当的临床研究和病原菌MIC的临床和细菌学预后数据。若要建立纸片法折点，我们需要建立抑菌圈直径和MIC之间的线性关系。
使用这些数据最重要且最困难的地方在于针对不同病原菌和相应的感染症类型以及严重程度，如何在多种数据中取得最佳平衡。目前，没有公式来计算在特定的情况下哪种数据更加重要。实际上，最终的决定是通过标准制订委员会共同商议实现的。这种做法其实不易调和，因为不同的学者基于所掌握知识的广度和深度差异会对不同类型数据权衡不一，因此，有必要要求所有折点设定委员会的成员需同时掌握上述四种数据。因为感染可以发生在身体的不同部位，理论上应对每种感染类型设定相应的折点，如血流感染、蜂窝织炎、脑膜炎、尿路感染、骨髓炎、肺炎等。但这将会极大地增加折点设定的复杂性， 因此，几乎所有的方法都仅选择了一套折点或当感染部位药物浓度有较大差异时偶尔选择其他的修订折点， 如尿路感染或脑膜炎。一般来说，血流感染被认为是最常见的复杂感染类型，因此，血中药物的PK参数被用于设定折点。

三、MIC的分布和野生型的临界值

    建立菌株抗菌药物组合的MIC分布是设立折点的第一步。可以用肉汤或琼脂稀释法测定药物的MIC 并作出MIC分布直方图。直方图可以直观地显示出是否有野生型菌株或MIC异常升高的菌株。理想的情况下，这些直方图应在菌种的基础上进行构建，即使相关的菌种也不可能有相同的MIC直方图或野生型MIC的范围（相同的均值或标准偏差）。从野生型的MIC分布范围来看，简单的观察后就可以根据野生型分部范围的上端，定义野生型临界值。EUCAST已发布许多生物和抗菌素的野生型的MIC表和直方图的分布范围。可以免费的从www.eucast.org网站上下载。这些MIC数据是从许多国家和国际研究组中收集整理后得到的。也是经过统计分析后得出的。使用这些数据，能够用于确定野生型临界值的统计技术最近被研发出来，从而消除了需要通过检查来估算临界值。当出现野生型分布与异常菌种分布范围有重叠时显得尤为有效。这种方法首先要使用一个反复的计算过程找到MIC的最佳契合的累积分布和MIC的双重标准，其次是反映了野生型分布的估计平均约低一半，并要求标准两倍系列稀释组之间的中间值是有效的。这也适用于确定直径的范围及敏感株标准的原始方法。

四、表型和基因型耐药标志物检测

    除了MIC外， 菌株还经常通过其他方法来检测耐药机制。这些方法包括表型试验和基因型试验。表型的方法包括：（1）直接酶降解（β-内酰胺酶检测）检测；（2）使用浓度低于折点（广谱-β内酰胺酶的筛选）的板筛查；（3）培养基修饰增强耐药性表达（使用脑心浸液琼脂检测耐万古霉素耐药性肠球菌）；（4）培养条件的修改，以增强耐药性表达（孵化温度为30-35 ℃检测耐甲氧西林葡萄球菌耐药性）；（5）通过使用特定的酶抑制剂确认β-内酰胺酶（如克拉维酸或EDTA）；（6）诱导试验（如大环内酯类诱导克林霉素耐药）；（7）直接检测蛋白质耐药性（金黄色葡萄球菌检测青霉素结合蛋白2A的凝集实验）；（8）检测高级别抗菌药的耐药性（高浓度氨基糖苷对肠球菌的抗性）
基因型的检测通常是耐药表型的保留手段，一个常见的例子就是在金黄色葡萄球菌用PCR的方法检mecA基因。该基因编码蛋白能改变青霉素结合蛋白2A并与甲氧西林的抗性相关。这种关联性为金黄色葡萄球菌所特有，其中mecA基因检测与大于野生型临界值的MIC值强烈相关。与凝固酶阴性葡萄球菌相关的特点导致苯唑西林折点显著降低到0.5mg/l，这与mecA基因存在强烈相关。但这仅仅是预测，因为没有临床数据证实或驳斥凝固酶阴性葡萄球菌MIC值为1-2mg/l是否会响应到临床疗效。如果简单而特异的表型试验（除了测定MIC）或基因型试验可以检测出获得性耐药，那么这些试验可用于验证野生型临界值。那些MIC位于野生型临界值附近的菌株需用这些特异的表型或基因型试验来检测相关性。如果必要的话，野生型折点需根据耐药机制进行一定的调整。

   推荐使用特殊的表型/基因型的检测方法还建议隔离报告，就像耐药性不考虑传统的MIC药敏结果。换句话说，应解释为耐药性的隔离，通常的折点并不适用，而应该忽略MIC的结果。这种方法的有效性很少经过验证，除了在动物模型之外将很难进行测试。相反保守的观点是，通过特殊的表型和/或基因型的测试在体外检测的一个抗菌药的耐药性菌株，应排除使用该种抗菌药。

五、PK/PD因素的考虑

    随着我们对抗菌药物PD发展的了解，主要用处之一是对折点的设置。 PD是指随着时间的推移对药物作用的研究方法，因此随着时间的推移，药物浓度的变化与PK密切联系。对于抗菌药来说，PK/PD的是PK和抑菌作用（杀死体内细菌）或临床疗效之间关系的研究。在过去的20年动物和体外PK模式的广泛研究下，了解了许多类抗菌药物PK/PD的关系，这包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、林可酰胺类抗生素，四环素及糖肽类。临床研究支持在动物模型研究结果的有β-内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。

（一）、体外研究

    在体外初步探索出抗菌剂PD。初步研究细菌的抑制和杀灭是通过暴露研究菌种到一个固定的抗菌药物浓度中，例如不同的MIC倍数范围，一个小时测量活细菌数。主要有以下两个模式：第一是浓度依赖性的杀菌，随着药物浓度增加，杀菌速度加快；浓度依赖性和时间依赖性杀菌，在浓度远高于MIC后并没有观测到杀菌速率的上升。第二个在体外的重要现象是所谓的抗生素后效应（PAE），这是指经过短暂的暴露在抗菌剂中，撤药后一段时间内细菌再生长的延迟。同样，两大模式的出现如下：一个缓和的再生长时间延迟（长时间的PAE）和即时再生或只有很短的再生长延迟（最小的PAE）。其他持续性的抗菌效果，如抗生素后白细胞增加和抗生素后亚抑菌效果。

（二）、动物模型的研究
   
    动物模型的研究在我们研究了解PK/PD关系时起到了关键作用。最早的研究，是由Eagle和他的同事共同开展的，表明在确定青霉素治疗中的给药间隔时间的重要性。35年之后在这方面取得了进展，中性粒细胞减少小鼠和肺炎模型首次用于定义PD参数和预测疗效。这些研究首次明确定义在组织中使用的PD原则时PK参数和杀菌效应的关系。他们成功地表明，不同种类的抗菌药物可能有不同的疗效预测。这两种模式的主要作用为不同种类抗菌药物定义PK/PD参数，但他们没有直接反映在人体临床影响资料上。PK/PD主要参数有：（ 1）T > MIC，通常用给药间隔时间的百分比表示；（2） MIC处理24小时后曲线下面积比超（AUC24/MIC）；（3）MIC的峰值比（Cmax/MIC）。在本文中，AUC是血药浓度时间曲线的区域，Cmax各剂量下最大血药浓度后。PK三个参数T > MIC、AUC24/MIC、Cmax/MIC的选择，而不是其他的PK参数反应这些参数具有相对较低的相互依赖性，即他们发生极大的变化而不影响彼此之间的值。因此，动物模型的研究的给药方案各不相同，这样可以尽量减少相互依赖性效应的产生，从而最大限度地发现只有一个参与具有高度统计学相关性。

    需要注意的是“MIC”出现在每个PK/PD的参数中。 利用PK/PD的数据中设置折点，这是一个重要的发现。当使用MIC做分母控制PK/PD参数，表明在MIC不同对这些因子进行分析时对相同的杀菌效率具有类似的参数值。PK/PD参数另一个重要特点是当考虑蛋白结合时哪个药物的相互作用是最好的。举例来说，在小鼠大腿模型中头孢噻肟和头孢曲松最大的金黄色葡萄球菌杀灭的T>MIC百分比是相同的，但只有当游离药物浓度分析时使用。这是应用PK/PD的研究结果设置这点时，必须考虑蛋白结合因素的强有力证据。然而出现的问题是PK/ PD参数适用的范围，如小鼠大腿模型，24h后终点是抑菌或杀菌。该参数及其度量值大小的可信度可以从对不动物模型死亡率的分析中得到。预测疗效的程度的相关参数取决于一系列因素，最重要的是药物的种类和感染的部位。 T>MIC百分比达到抑菌在β-内酰胺类中变化很大，头孢菌素要求的比例最高，而碳青霉烯类最低，有时在不同种类的细菌之间也存在差异。

六、通过感染部位设置折点

    折点通常是建立在所有相关感染部位基础上。不过，它们也有机体部位上的划分，如抗菌药物集中或限制的渗透的部位。

（一）、尿路感染

    许多抗菌药物主要是从尿液中排出体外，实际上浓度大大高于血浆中。在众多方法中，通常使用的是对泌尿道感染不经过调整设置折点，这是为了以减少多个解释性准则的复杂性，这种做法是否正确还不清楚。相反，用这些方法提供的泌尿道隔离群的折点，可以降低下尿路感染的发生，通常实验室是无法区分隔离群是来自上尿路还是下尿路。此前有人认为，尿液浓度预测结果优于血药浓度，至少下尿路感染是这样的。由机体各种不同水平的敏感和耐药所造成的尿路感染治疗的前瞻性临床资料非常有限。这些研究发现当前CLSI的基于系统PK所制定的甲氧苄啶的折点，有效地区别了的临床和微生物学的成功、失败或复发。
用系统的PK定义耐药的菌株耐与安慰剂一致。最近尿路感染治疗后的PD检测发现超过血清MIC的氨基青霉素适度持续的时间与临床疗效之间中度相关。总时间为30小时达到最大疗效，进一步的在尿路感染的小鼠模型研究中显示磺胺甲噻二唑的杀菌率与MIC相关，但是氮卓西林并不相关。尽管都具有不确定性，如英国抗微生物化疗学会的一些方法，给超过用于尿路感染的10种药物设置了较高的折点。其他机构，如CLSI等提供主要用于泌尿道感染药物的折点，例如磺胺类，呋喃妥因甲氧苄啶，氟哌酸和其他一些喹诺酮类，磷霉素及氮卓西林等。泌尿道水平、PD和临床疗效等方面还需要做很多的工作。

（二）、脑脊液
  
    虽然许多药物渗透进入脑脊液受到限制，即使存在炎症的情况下，蛛网膜下腔专门的抗菌药物PK下，折点不经常进行调整，主要是因为标准的做法是在细菌性脑膜炎中使用过多的高剂量药物来抵消限制渗透作用。几乎所有设置折点的相关信息来源于临床上观察到治疗失败的情况，大多是广谱头孢菌素治疗肺炎球菌性脑膜炎。一些机构已经调整了脑膜炎时肺炎双球菌的折点，但主要针对的是广谱头孢菌素。大多数方法所得的青霉素折点低，当敏感性降低的菌株出现时并不需要调整。

七、耐药性出现之前折点的设定
   
    当研究出抗生素新的作用机制，细菌谱范围内的菌株通常是没有耐药性的。因此，临床研究中的疗效与敏感性之间的关系是不可信的，因为没有病人感染过“耐药性”菌株。在这种情况下，用体外数据、PD数据，动物和人体PK数据（蒙特卡罗模拟）设置折点。如果计算出的PK/PD的临界值远高于任何菌种野生型临界值，设置MIC折点保守的方法通常是野生型的临界值之上一个或两个2倍稀释。如CLSI这些机构，在敏感时只设置一个单一的折点，当耐药性出现时，那么则需要重新审视这个暂定的折点，并建立一个耐药的折点，如果必要的话还要设置中介范围。

八、商业产品出现后对折点的重新设定

    在折点初步设定之后，面临的一种困境就是新抗菌机制的出现。这种情况的发生与发现β-内酰胺酶的类，如广谱β-内酰胺酶和金属β-内酰胺酶类似。易感机体中发现新的耐药机制，需再次对折点进行评估。当机体隐藏一种新的耐药机制时，重新评估折点的可以促进抗菌剂治疗临床失败病例的报告，在其他情况下，对抗菌剂PK/PD的新认识可能触发对折点重的新评估。

    在美国折点设置组织，特别是CLSI当他们认为必要时会对折点进行重新评估。但是，其实施是比较困难的，因为监管机构设置和改变折点是很困难的。此外，还有可能是商家不愿对评估新折点所需的临床数据的获取进行投资。尤其最不可能的是前瞻性的临床研究将难以在这种监督调控的环境中进行。最后，抗菌药物折点的重新评估也处在这种类似的情况下，不会有任何商业提供获取新临床数据。我们认为，在先前已建立折点的基础上，机体一种新耐药性机制发现有必要重新评估抗菌药物的折点。我们相信，监管当局应责成药品生产企业进行的PK / PD和断点重新评估有关的临床资料的收集。我们先前已经定义的PK/PD数据应应该标准化。临床资料应来自新的前瞻性随机试验中，这看来是不切实际的。相反，这种临床资料应来自相关抗菌治疗的患者的数据中。一般情况下，血液感染是重新评估折点的最有用的感染类型。临床和细菌学的终点（即治愈，改善和失败率，或消除和残存率）应重新定义，而不是数据的初步探索进行确定。

    与临床结果的关联潜在混杂因素包括给药方案、生物类型、入侵部位、并发症、疾病的严重程度、免疫抑制剂的存在以及随后的抗菌治疗方式。临床资料应设置足够大的规模，评判就有足够大的把握度以确定由于机体不同的MIC造成的感染后临床疗效具有显著性的差异。临床疗效上进一步的证据，可能来自对确定机体/MIC，但不同的抗菌药物治疗感染后的比较。以下例子说明这种做法。多种可以水解头孢吡肟β-内酰胺酶仍发生在头孢吡肟MIC的敏感范围内。
   
    革兰阴性菌血症患者头孢吡肟治疗后的数据，其中包括混杂变量数据的采集。机体不同的MIC的感染患者的结果将使用logistic回归或其他多元分析。如果在不同的MIC中的结果具有统计上显著性差异， 这将为折点提的变化供强有力的支持。病例报告或小案例系列（特别是不连续的患者）可能只是一个重新评估折点“信号”，但在重新评估中折点时不应被视为令人满意的证据。

    如果临床资料不足是目前支持或反驳基于PK/PD分析上修订折点，无论基于PK/PD的分析为基础的折点，还是确定耐药机制上的表型筛查都应该得到发展。我们更喜欢后者的做法，因为更“保守”，但许多参与折点设置的研究者可能更喜欢“安全”，避免冒着患者的安全对一个潜在有害的抗菌剂进行正确分类。在许多情况下，进行筛选和验证试验发现新的耐药机制，需采集比较可靠的临床数据。这种方法的缺点是通过实验室的检测，往往在不经意间“促进”广谱抗菌药的使用。

九、结论

    折点的设置可以采用多种方式。它们可以让临床实验室与临床医生之间的信息进行，特别是抗菌疗法在临床上治疗的将有利于患者。在特定的组织和区域内，它们也可以通过耐药模式的改变进行流行病学研究。抗菌应用于临床之间，当耐药机制已经很明确是，必须对折点进行重新设定。折点设置是不是一门精确的科学。它需要对野生型MIC分布的了解、抗菌药PK / PD的评估以及当抗菌药物在感染时使用的临床疗效测定。我们目前对折点设置这些方面知识的了解是不完善的。折点设置机构必须让擅长于微生物学、PD和临床传染病专家进行设定，以便与的设置最恰当的折点。如果折点需经适当的制定和修改，临床医生发挥的作用比耐药机制表型的发现更重要。然而，折点设置的机构组织在耐药机制表型的检测中也发挥的重要作用，因为在对折点运用的补充过程中，这些信息可能具有流行病学和临床的重要性。


  

春暖花开2014

英语水平差看不懂原文，谢谢黄河之水老师，收藏了慢慢学习。

佳蕙淼淼

没有中文版的吗？尽管不是搞检验的，还是有兴趣了解晒。如果有中文的就好啦。

牛牛2013

已经下载学习，谢谢您的分享

liujuan870115

谢谢老师分享，已经下载收藏了，慢慢学习！

家喻安顺

老师能给我们基层医院的院感专职人员一个中英文对照版本吗？谢谢老师！非常想了解！！

晴朗的天空

谢谢老师的资料，下载学习了

好杜有度

好资料必须顶，还有黄河之水老师的说明也很值得学习，谢谢LZ

lvdongqin1963

谢谢黄水之水老师,下载收藏了.

陌上清新

黄河之水 发表于 2014-4-16 08:47
看到顾博士的最新药敏试验折点，想到为什么折点总修改，想必也有人有此疑问，所以贴出来。
药敏试验折点的 ...

谢谢老师的解释，院感涉及的知识太多，好多东西需要了解！下载下来慢慢学习。

思融

感谢老师的及时雨，下载给微生物室。

kyyk

多谢您的分享！

LZJDTQ

谢谢楼主的分享，向楼主学习！