抗菌药物耐药已成为全球最严重的公共卫生问题之一

星火

抗菌药物耐药已成为全球最严重的公共卫生问题之一，可能永远不会被消灭，而抗菌药物的滥用，更加剧了耐药的产生。目前抗菌药物耐药究竟面临哪些挑战？美国国家过敏和传染性疾病研究所Fauci博士就此在JAMA杂志上发表了自己的观点，详见：http://t.cn/8sfX2oT @丁香园

禅静思语

所谓抗菌药的“滥用”，绝不仅仅是个趋利行为，临床实际工作中要深究准确选择抗菌药的依据，恐怕不太现实。牵扯多方面的因素啊。个人看法。

无声的雨

抗菌药物耐药的确是全世界共同面临的难题，可要治理这一难题就没那么容易呀，各方利益驱动，医疗机构以药养医。。。。。如果不从根本上管理、下刀，是很难在短时间内奏效的。

星火

无声的雨 发表于 2014-4-5 13:42
抗菌药物耐药的确是全世界共同面临的难题，可要治理这一难题就没那么容易呀，各方利益驱动，医疗机构以药养 ...

你了解PCT检测吗
四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘 勇



　　抗生素合理应用一直是临床的重要话题。病原学检查及其药物敏感试验，是抗生素合理应用的“金标准”。近年来临床研究表明，血清降钙素原（PCT）检测——一种血液生化标志物，已开始打破这种单打一的局面。


　　PCT对细菌感染有反应

　　PCT是没有激素活性的降钙素前肽物质，由116个氨基酸组成的糖蛋白，分子量为13KD；PCT的半衰期是25~30小时，在体外稳定性很好；健康人血浆PCT含量极低。

　　已经明确PCT选择性地对细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。许多研究发现，全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT水平异常增高，而且增高的程度与感染的严重程度及预后相关。

　　例如：患者女，72岁，咳嗽、发热2~3天入院，热度39~40℃，咽部充血、扁桃体轻度肿大、肺部呼吸音粗，无干湿啰音，白细胞轻度增加，胸片见肺纹理增加。这种病例按照经验性治疗使用抗生素是很平常的事，而我们在病原学检测报告不能及时出来的时候，选用PCT，结果正常，故大胆判断患者为病毒性感染而非细菌感染，没有用抗生素，只对症、抗病毒治疗5天，最后患者痊愈出院。

　　PCT比病原学检测快捷

　　学界一直强调病原学检测的意义，但在临床开展得并不好。究其原因主要是：病原学检测不仅受标本采集质量的影响，而且实验室出报告最快要3天左右，一般要一周才能准确定性病原体。而病人的病情不容等待。PCT检测虽然是间接笼统地反映感染，不能准确提示具体病原体，但也是客观指标，而且及时、动态，可反复观察。

　　已经有学者对两个指标的内在相关性进行了研究，发现血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT水平高的患者，血培养更易获得病原学结果。比如有研究证实，社区获得性肺炎患者，当PCT>0.25ng/ml时，血培养阳性的可能性更大。

　　笔者近期观察了120余位感染或疑似感染的患者发现，动态监测PCT规律的变化，减少了抗生素的使用，根据PCT回归正常而大胆停用抗生素，可避免经验性延长抗生素疗程的做法。

　　已出台了专家共识推荐

　　由于PCT的价值受到越来越多的证实和重视，2012年我国发布了首个《PCT急诊临床应用的专家共识》，对PCT在若干种感染性疾病、非感染性炎症性疾病的急诊诊断、鉴别和治疗指导上提出共识性建议，其中有一部分内容是PCT指导抗生素的使用和监测治疗效果：

　　通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征，可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降低。具体意见有：

　　1.作为开始抗生素治疗的指征  PCT<0.1ng/ml不建议使用抗生素；PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT>0.25 ng/ml也可能意味着感染，如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。

　　2.作为抗生素疗效判断的标准  如果PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。

　　3.根据PCT水平确定抗生素疗程  一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经3～5d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗生素治疗。

　　临床情况是复杂的。根据笔者的体会，PCT的临床应用还需要不断探索，有不少影响因素，如创伤、手术、肿瘤、自身免疫疾病、肾功能不全等，它们可干扰检测结果的稳定性和准确性，所以不能盲目应用。最重要的是把PCT和病原学检测紧密结合起来，互相比较、取长补短。

星火

抗生素，这样用更明智




　　据新华社消息，美国CDC最近对全美300多家医院调查发现，医院误用抗生素的情况普遍存在。例如，超过一半的住院病人都接受过抗生素治疗；有些医生对同一种疾病开出的抗生素剂量是其他医生的3倍；针对尿道感染的抗生素治疗和对万古霉素的使用有1/3属于误用，包括没有进行恰当检测或评估就给病人用药，或者用药时间过长等。

　　国内误用抗生素的问题也很常见。为促进抗生素的规范使用，现邀请医生朋友介绍自己如何为病人明智地选择应用抗生素。

　　来稿请寄：jkb342@126.com

星火

不明原因发热 边治疗边诊断




　　核心阅读

　　发热待查病例有时很难让医生下一个准确的诊断。对此，中山大学一附院风湿免疫科杨岫岩教授结合多年的临床经验指出，病情不等人，我们不能坐以待毙。为了解决这类疑难病例进一步治疗的问题，按照“非感染非肿瘤性炎症”的诊断思路，从临床、辅助检查和病理检查等方面判断病变的性质，然后进行探索性治疗，多可获得成功。下面这两篇文章就印证了杨教授的观点。

　　其实，临床中边治疗边诊断的实例很多。本版欢迎各科医生投稿，介绍在本专业领域将探索性治疗作为一种诊断思路的经验。



　　停用抗生素淋巴结炎患者自愈了

　　解放军153医院感染科  王全楚  董晓锋

　　患者女，68岁，以“间断性发热、乏力1月余”为主诉入院。患者发病期间发现颈部淋巴结无痛性肿大。细针穿刺涂片：镜下见各期增生的淋巴结细胞及散在的组织细胞。

　　颈部彩超：甲状腺多发结节样变；双侧颈部多发淋巴结肿大。化验甲状腺功能正常。血常规示：WBC2.5~4.3×109/L，Hgb112~124g/L，GRAN%46.9%~85.7%，PLT124~205×109/L；乙肝五项示：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性；肝功能正常；抗结核抗体阴性，PPD试验阴性，抗链球菌溶血素O、类风湿因子阴性。病程中间断发热，发病以来神志清，精神一般，饮食、睡眠差，大、小便正常，体重减轻约3kg。

　　查体：皮肤、巩膜无黄染，左侧颈部可触及如黄豆大小的淋巴结，局部无压痛，活动度一般。左侧腹股沟可触及黄豆大小的淋巴结，局部有触痛。心、肺、腹（-）。给予头孢唑肟联合加替沙星注射液抗感染治疗10天无效。颈部淋巴结病理活检：免疫组化：CD20（-）、Pax-5(-)、CD3（+）、CD43（+）、CD68(+)、CD1b3（+）、FMA（浆细胞+）、CD30（-）、ALK(-)、CD23（部分FDC网络破坏）、Ki-67（60%+）。结合组织学形态及免疫组化符合（左颈部）组织细胞坏死性淋巴结炎。补做MP0（+），最终明确诊断。

　　患者停用抗生素治疗后未再发热，复查血常规自动恢复正常。患者病情好转出院。

　　启示： 组织坏死性淋巴结炎是一种特殊类型的非肿瘤性淋巴结疾病。该病多数情况下为一种温和的自限性疾病，以儿童与青壮年女性多见，多数以发热伴淋巴结肿大为主诉。因该病临床较少见，临床医师往往对本病认识不足而误诊。该患者结合临床表现及淋巴结病理后明确诊断，提醒临床中发热、淋巴结肿大高度怀疑本病时，应进行详细的组织病理检查和免疫组化标记监测，避免不典型病例误诊、误治。



　　Sweet病让患者走了3年弯路

　　广西南宁市第二人民医院皮肤科  覃文飞

　　患者女，61岁，因反复四肢红斑伴发热3年、再发加重3天入院。

　　3年前患者无明显诱因四肢出现红斑、丘疹、丘疱疹，伴轻度疼痛，偶瘙痒，发热最高达40℃，头晕、乏力、纳差，同时右侧颈部肿大，轻度压痛。无脱发、畏光、口腔溃疡，无胸闷、气促，无腹痛、关节疼痛，无咳嗽、潮热、盗汗，无血尿、泡沫尿等现象。曾在外面多家三甲医院诊治，行颈部淋巴结、皮肤活检及骨髓检查，诊断为：1.淋巴结炎。2.皮肤软组织感染、系统性红斑狼疮、Wegerner肉芽肿等。每次予地塞米松、雷尼替丁、雷公藤等治疗，症状好转，皮疹能消退，但病情反复。近3天来上述症状再发加重入院。既往史无特殊。

　　查体：T37.8℃，余生命征正常，右颈部肿大，可触及右下颌肿大淋巴结，边缘清晰，活动度可，轻压痛，双前臂、手背、大鱼际及双下肢伸侧可见小指头大小不等圆形红斑、丘疹，部分红斑、丘疹中央可见针尖大小清亮水疱。皮疹处较周围稍硬，无破溃，头部、躯干未见类似皮疹。

　　三甲医院病理检查：左颈部淋巴结结构破坏不明显，淋巴滤泡萎缩，局部减小肉芽肿及小血管纤维素性坏死，PAS（+）。局部表皮萎缩，表皮角化不全及角化过度，表皮角化层内有脓疱形成，小灶基底细胞液化变性，真皮浅层见片状纤维素样变性，并见深部小血管炎。中性杆状核细胞比值偏高，部分细胞可见中毒颗粒及空泡变性。造血组织增生活跃。

　　入我院后查血细胞，白细胞计数24.5×109/L，中性粒细胞数20.6×109/L，嗜中性粒细胞百分比84.0%。血清铁蛋白明显升高。转氨酶稍高。电解质、肾功、心肌酶、凝血、抗核抗体、术前四项、甲功五项、血培养、肥达、外斐试验及疟原虫检查等均未见明显异常。B超提示肝脾稍大，胸片、心电图未见明显异常。

　　入院初步诊断：皮疹查因——Sweet病？****Still病？淋巴瘤？

　　根据患者四肢浸润性红斑、假性水泡、发热、中性粒细胞比例高等特点，考虑Sweet病的可能性大。另外，根据患者四肢皮疹时弛张热、淋巴结肿大、肝脾肿大，激素治疗后热退疹消等特点，考虑变应性亚败血症即****Still病的可能性仍很大。不除外SLE、淋巴瘤、结节性红斑、变应性血管炎等。

　　启示： 本病例主要纠结于Sweet病和Still病之间。是先用抗生素还是先用激素，还是两个一起用？由于入院当时为低热，暂予改善循环、提高免疫力及非甾体抗炎药等治疗两天，皮疹未见消退，体温上升到39.5℃左右，表现为较典型的弛张热。我们考虑患者可能存在一些不明原因的感染，予头孢硫脒静滴，仍未见明显好转；后加用地塞米松，才逐渐控制病情。皮肤活检病理结果符合Sweet综合征改变。

　　急性发热性嗜中性皮病，即Sweet病，是由于中性粒细胞增多，广泛浸润真皮浅、中层引起的皮肤疼痛性隆起性红斑，同时伴有发热及其他器官损害。该病多急性起病，好发于夏秋季，中年以上女性多见。诊断依据主要包括：典型皮疹、发热、中性粒细胞明显增多及病理检查。要与****Still病、白塞病、淋巴瘤、结节性红斑等相鉴别。该病对皮质激素疗效较好，经及时、恰当的治疗，症状一般均可缓解。

　　该病诊断标准分为主要标准和次要标准，具备两条主要标准和两条次要标准时可确诊。

尘埃69

我国抗菌素滥用不仅有医疗人员的责任，还有患者及家属的关系，抵制滥用除加强医疗人员的抗菌素合理应用的指导，还要医务人员做好社会人群抗菌素合理应用及危害的教育工作

沧海一粟

非常赞同Fauci博士其中的一个观点就是：发展中国家所面临的挑战为：有限的细菌耐药监测能力和抗菌药物的不规范销售。很多医院尤其是二级以下的医院何来条件监测细菌耐药的能力？还有有多少药房能规范销售抗菌药物，更可怕的是一些私人诊所，为了一己私利，滥用抗菌药物更是严重。所以，如果不从这些环节狠抓抗菌药物的管理，那真的就是抗菌药物耐药可能永远不会被消灭。

佳蕙淼淼

星火 发表于 2014-4-5 16:22
你了解PCT检测吗
四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘 勇

PCT选择性地对细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。许多研究发现，全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT水平异常增高，而且增高的程度与感染的严重程度及预后相关。
谢谢分享！
只是PCT的检测结果要多久才能出结果呢？

佳蕙淼淼

抗菌药物耐药已成为全球最严重的公共卫生问题之一。美国和西方欧洲的国家的抗生素的滥用不仅仅指医疗机构的行为还有其他行业的抗生素的应用。

无声的雨

星火 发表于 2014-4-5 16:22
你了解PCT检测吗
四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘 勇

感谢分享！不单是我们不了解PCT，临床医生也不了解，我院检验科主任曾多次在科主任会议上提起，可没有几人响应，医生们仍我行我素，经验性用药很普遍呀。。。。

控制感染

无声的雨 发表于 2014-4-5 20:06
感谢分享！不单是我们不了解PCT，临床医生也不了解，我院检验科主任曾多次在科主任会议上提起，可没有几 ...

“我院已经普及PCT”，与你们医院的顶层设计、分管、医务质控有密切关系。  

jcyyhlb

谢谢楼上老师的讨论，又学到了新知识，和医务科，药剂科一同做好抗生素管理工作。

2622412986

请问老师：细菌感染后多长时间可以出现PCT的升高？

斯柯达

PCT检测的费用是多少？

紫海棠

又学习了一些新的知识，抗生素的规范使用任重道远！我院也在纠正这一现象，可收效不大。

星火

紫海棠 发表于 2014-4-6 11:31
又学习了一些新的知识，抗生素的规范使用任重道远！我院也在纠正这一现象，可收效不大。

一先生因前列腺肥大怀疑癌症，在前列腺穿了十几针取组织检查，确定不是癌是炎症，用抗生素数月，宣布抗生素无效，建议中医治疗。慢性前列腺炎西医没有治疗方法，如果治疗也只会是越治越重，特别是局部治疗，没有不加重的。省略前面的程序直接中医是明智的选择。

婉若秋水

星火 发表于 2014-4-5 16:22
你了解PCT检测吗
四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘 勇

在丁香园也咨询过PCT，收费较高？适应人群有限？
星火超版医院的收费？如果觉得有些敏感，可以短消息我。

婉若秋水

婉若秋水 发表于 2014-4-9 08:28
在丁香园也咨询过PCT，收费较高？适应人群有限？
星火超版医院的收费？如果觉得有些敏感，可以短消息我 ...

星火 很好的感染指标，敏感性高，特异性高。医院很欢迎，对感控很大帮助

谢谢！增强了进一步考证的信心。或会随时咨询火版哦。