台湾感染控制杂志 医院感染成本支出

safihu

医院感染成本支出 詹明锦1　邱胜康2　彭铭业1,2 三军总医院 1感染管制室 2感染暨热带医学科 医院感染会显著的增加病人之罹病，死亡及经济上的支出。台大医院2005年发表的文章显示病人在医学中心得到医院感染而延长的住院天数为19.2天，额外的费用增加5,335美元，在区域医院得到医院感染延长的住院天数为20.1天，额外的费用增加5,058美元，在其它国家也是有相当多针对医院感染额外支出的文献报导，如果希望能节省这些额外花费，最需要考虑的是在于如何避免医院感染。而洗手是公认预防医院感染最简单最有效最重要的方法之一，世界卫生组织(WHO)于2005年大力推行洗手运动，口号为【干净的照护便是安全的照护(clean care is safer care)】，国内医策会亦大力响应此项活动，即使在注重成本与效益分析的今日，我们仍该关注于人性及生命的重要性，因此医院感染「零容忍」(zero-tolerence)的观念应该持续推广并作为感染控制的最终目标。 前　言 医院感染就是病人在住院期间得到的感染，不包括入院时已有的，或已潜伏的感染。但入院时已有的感染是因上次住院时实施医疗行为所引起者，亦可称为医院感染，例如手术后的伤口感染。依照美国疾病管制中心(CDC)2004年[1]之新定义泌尿道感染、血流感染、肺炎及肺炎以外之下呼吸道、外科部位感染、皮肤及软组织感染、心脏血管系统感染、骨及关节感染、中枢神经系统感染、五官感染、肠胃系统感染、生殖系统感染及全身性感染共12个主要分类分别详述其定义，其中以泌尿道感染、呼吸道感染、血流感染、外科部位感染最为常见。医院感染会显著的增加病人之罹病、死亡及经济上的支出。已经有许多的文献写出了医院感染造成病人死亡的事实，医院感染已经是美国造成住院病患死亡及增加罹病率的最主要原因之一[2]，研究显示大约有5%的住院病患会产生医院感染[3]。所谓感染管制，即当病人住院治疗疾病，医院和医护工作人员为避免感染而采取的行动以及当病人感染发生时，治疗该病人及预防其它病人与其周遭的人，包括家属、朋友和医护工作人员受到感染等之预防感染传播或流行而采取的行动或作为。医院感染管制的目的在于减少病人住院天数及死亡率、避免医疗资源的浪费、减少疾病在小区中传播、促进医疗质量的改善、符合评鉴标准、增进医院营运效益。 台湾研究报告 以卫生署所公布民国94年全民健康保险医疗统计年报来看，医院住院人数为1,751,880人[4]，可能发生医院感染的人数约为87,594人。台大医院2005年发表的文章显示以台湾为例，病人在医学中心得到医院感染而延长的住院天数为19.2天，额外的费用增加5,335美元，在区域医院得到医院感染延长的住院天数为20.1天，额外的费用增加5,058美元，再以医院感染发生的部位来看，医学中心与区域医院发生医院泌尿道感染所延长的住院天数(额外费用)分别为17.5天(3,725美元)与20.7天(2,832美元)、医院呼吸道感染分别为18.4天(5,146美元)与21.3天(6,078美元)、医院血流感染分别为15.5天(4,872美元)与16.6天(4,643美元)[5]。另一篇同样台大医院发表的研究，在2001年6月至2001年12月31日的期间，每位得到医院感染住院病人(病例组)和没有得到医院感染的病人(对照组)，依照相同年龄、性别、潜在医疗疾病、住院诊断及疾病严重度做配对比较，收集及分析人口学的数据、住院的天数、及最后两组的花费及临床结果，总共收集482组，平均年龄为68岁。病例组中平均住院天数是40天，对照组是22天(p <0.0001)；病例组的平均住院花费是新台币363,425台币，对照组是165,965台币(p <0.0001)，得到医院感染平均会延长15天的住院日数及增加127,354台币的花费支出。在增加的医院支出中不仅包括了住院费的支出，也包括了物品花费，药物相关的花费，检验室的花费及饮食。得到医院感染的病人较常有休克，器官衰竭及死亡(p <0.0001)。增加的住院支出及住院天数延长与不同的感染部位及不同的细菌种类并没有相关联。然而，医院霉菌感染造成的医疗花费支出是高于细菌性感染的[6]，而成大医院2007年发表多重抗药性Acinetobacter baumannii医院感染菌血症对住院病人临床及经济的冲击，以回溯性方式区分病例组与对照组以1:1的方式配对以来比较拥有多重抗药性A. baumannii菌血症与没有多重抗药性A. baumannii菌血症临床及经济上的差异性，针对性别、年龄、潜在及急性疾病的严重度及得到菌血症之前的住院天数等因素来做病例的配对，分析在48位得到多重抗药性A. baumannii菌血症的病人中95.8%有找到合适的配对比较对象，因败血症造成的死亡率在病例组中是34.8%而在对照组中是13.0%，而可归因于多重抗药性菌血症的死亡率为21.8%(odds ratio:4.1, P =0.036)。在菌血症发生后病例组与对照组有显著的住院天数差异(54.2 vs 34.1天, P =0.006)，住院花费(9,349美元 vs 4,865美元, P =0.001)及抗生素治疗支出(2,257美元 vs 1,610美元, P =0.014)，结果为多重抗药性A. baumannii菌血症和非多重抗药性A. baumannii菌血症相比较会延长13.4天的额外住院天数及3,758美元的额外花费支出[7]。医院感染所造成的损失，不只增加医疗成本，延长住院时间，增加病患死亡的风险，而且连带影响病患家属。 国外研究报告 许多研究都衡量过医院感染造成的损失，多着重在经济损失及延长住院天数的调查，Zhan等人利用美国一个包含28州的大型数据库研究2000年间病患住院期间发生的医疗伤害，其中指出医疗照护相关的感染延长住院9.58天，增加医疗费用38,656美元[8]。此外，一篇意大利的研究显示医院血流感染(实验室证实之血流感染)会增加住院天数及直接花费，其中更提到院内血流感染个案的死亡(case-fatality rate)率可达35.2%-40.9%。得到医院血流感染的死亡危险率是比没有得到此感染者的2.60-3.52倍(P ≦0.0001)，因为此感染所引起的住院天数延长和对照组的病人来比较平均是19.1天。每一个得到医院血流感染病人为此延长住院天数所增加的花费是15,413欧元，治疗此感染增加的费用是943欧元，所以每位病人直接花费总共是16,356欧元[9]。而另一篇有关加护病房医院血流感染成本支出的研究指出，加护病房中获得医院感染者会显著的延长加护病房的停留天数(15.5天vs.12天，P =0.003)，得到医院血流感染者的住院支出和对照组相比也是有显著的差异(85,137美元vs.67,879美元，P =0.02)，归咎于此感染的额外支出平均是每个病人12,321美元(死亡者)及25,155美元(生存者)。得到医院血流感染的死亡率是42%而对照组是26%(P =0.002)，在加护病房得到血流感染的病人会增加死亡的风险(odds ratio=2.64，95%信赖区间：1.40-5.29)，且加护病房获得血流感染平均的住院天数增加13.5天[10]。由此可知，在加护病房中获得之血流感染会增加重症病患的死亡率，罹病率及显著的增加医疗照顾的花费支出。在一篇德国发表有关医院肺炎疾病成本的分析中指出与对照组相比，得到肺炎的病人会延长5天的呼吸机使用天数，并会增加6.55天的加护病房住院天数，住院花费的增加是14,606马克。此研究也深入的去了解院内肺炎增加成本的结构情况，在所有增加的费用中，仅有6.8%是用在抗生素以及微生物检查上[11]。如果希望能节省这些花费，最需要考虑的是在于如何避免医院感染住院天数，各国研究状况综整如表一。 以下为发表于2007年2月APIC(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology)文章中提到的案例[12]，在2002年2月一位37岁的父亲因为急性胰脏炎第四次住进医院，在入院3天后血压异常降低并且呼吸衰竭，第六天血液培养出MRSA(在股静脉放置导管4天后)，病患病情恶化且多重感染以致于需要实施剖腹探查手术与气管造口，在入院第86天后转往护理之家并且未曾再回到工作岗位。该名病人住院总花费为241,844美元，但是其中70%费用也就是170,565美元可归咎于在医院因中心静脉血流感染，虽然医院因为高额的医疗保险获得200,031美元，但是医院仍因为此次医院感染事件而付出41,8 结　论 医院感染造成的损失相当可观，但研究指出至少有32%是可以预防的[13]。也就是预防医院感染的发生，是可以节省医疗成本的支出，相对的也增加了医院的财政盈余。而预防医院 感染最简单、最有效又最重要的方法便是洗手，世界卫生组织(WHO)于2005年针对病人安全便大力推行洗手运动，口号为【干净的照护便是安全的照护(clean care is safer care)】，国内医策会亦大力响应此项活动，许多医院无不积极推动洗手运动，然而推行洗手运动是符合成本效益吗？依据疾病管制局手部卫生指引中提及推行手部卫生的好处是远超过其花费，也应全面被推广[14]，除了广推洗手之外，各项侵入性治疗无菌技术及相关感染控制措施的施行对于降低医院感染也扮演重要角色。由于全民对医疗的需求不断增加，实施总额后健保点值却持续在下降。全民健康保险医疗费用协议委员会，依卫生署指示，于2002年开始研拟以『诊断关联群』(Diagnosis related groups; DRGs)为分类基础，目的是为总额给付制度奠定合理的给付基准，建立临床路径时需有感染控制人员参与、分析各DRGs的医院感染率、建立高感染率或高财务损失DRGs之医院感染预测模式。在注重成本与效益分析的今日，我们仍该关注于人性及生命的重要性。每个人的独特性及价值都是应被尊重的，因此医院感染「零容忍」(zero-tolerence)的观念应该持续推广并作为感染控制的最终目标。如果感染控制的工作能避免一个生命的死亡或挽救一条生命，那么它的价值及重要是难以估计的。 参考文献 1.Horan TC, Gaynes RP: Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-702. 2.Ducel G, Fabry J, Nicolle L: Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide 2nd edition. http://www.who.int/csr/resources ... cdscsreph200212.pdf 3.Roberts RR, Scott RD 2nd, Cordell R, et al: The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32. 4.http://www.doh.gov.tw/statistic/data/全民健康保险统计年报/94医疗统计年报/1/940108.xls 5.Sheng WH, Wang JT, Lu DC, et al: Comparative impact of hospital-acquired infections medical costs, length of hospital stay and outcome between community hospitals and medical centres. J Hosp Infect 2005;59:205-14. 6.Sheng WH, Chie WC, Chen YC, et al: Impact of nosocomial infections on medical costs, hospital stay, and outcome in hospitalized patients. J Formos Med Assoc 2005:104:318-26. 7.Lee NY, Lee HC, Ko NY, et al: Clinical and economic impact of multidrug resistance in nosocomial Acinetobacter baumannii bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007:28:713-9. 8.Zhan C, Miller MR: Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA 2003:290:1868-74. 9.Orsi GB, Di Stefano L, Noah N: Hospital-acquired, laboratory-confirmed bloodstream infection: increased hospital stay and direct costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:190-7. 10.Laupland KB, Lee H, Gregson DB, et al: Cost of intensive care unit-acquired bloodstream infections. J Hosp Infect 2006;63:124-32. 11.Dietrich ES, Demmler M, Schulgen G, et al: Nosocomial pneumonia: a cost-of-illness analysis. Infection 2002;30:61-7. 12.Murphy D, Whiting J: Dispelling the myths, the true cost of healthcare-associated infections. APIC Briefing, Feb 2007:1-15. 13.Hughes JM: Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): results and implications for the future. Chemotherapy 1988;34:553-61. 14.疾病管制局手部卫生指引。http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/81811501271.pdf。

moonst

第一次坐沙发,感觉:lol

1995薰衣草

毕竟同根同源，应当有借鉴意义。感谢！

桃子妖妖

可我国收取预防医院感染费用做参考和指导:)

星火

在注重成本与效益分析的今日，我们仍该关注于人性及生命的重要性。每个人的独特性及价值都是应被尊重的，因此医院感染「零容忍」(zero-tolerence)的观念应该持续推广并作为感染控制的最终目标。如果感染控制的工作能避免一个生命的死亡或挽救一条生命，那么它的价值及重要是难以估计的。
人性的出发的感控，以人为本！

柳莹依

只有不断学习,才会感觉到差距,看来医改之路还遥遥无期.

safihu

2002年2月一位37岁的父亲因为急性胰脏炎第四次住进医院，在入院3天后血压异常降低并且呼吸衰竭，第六天血液培养出MRSA(在股静脉放置导管4天后)，病患病情恶化且多重感染以致于需要实施剖腹探查手术与气管造口，在入院第86天后转往护理之家并且未曾再回到工作岗位。该名病人住院总花费为241,844美元，但是其中70%费用也就是170,565美元可归咎于在医院因中心静脉血流感染，虽然医院因为高额的医疗保险获得200,031美元，但是医院仍因为此次医院感染事件而付出41,8
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