求助：院感方面的不良事件有哪些？

wangrui2012

助：院感方面的不良事件有哪些？

尘埃69

医院感染暴发、职业暴露、消毒灭菌失败等

快乐美辰

职业暴露按不良事件管理。

咪咪宝贝

路过学习了，谢谢分享。

佳蕙淼淼

您是指分门别类还是个案？许多的啦：医院感染的聚集现象及医院感染的爆发、职业暴露--锐器损伤等等。

竹语清风

1  山东省医院感染爆发事件
   (1) 2009年我省某地级医院儿科病房收治麻疹患儿，致使该院****病房病人及医护人员上百人感染麻疹。
   (2) 2008年某医院手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件：眼科超乳头消毒不规范（用皮肤消毒剂0.5％碘伏消毒）。
   (3) 2007年神经外科某医院颅骨钻灭菌不达标发生术后颅内感染事件。
   (4) 2006年手术室骨外科术后MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染事件：外来器械消毒不严格。
我们要清醒地认识到：医院感染爆发事件并不遥远，就可能发生在我们身边！
预防院感最简单、最有效、最方便、最经济的措施是：认真、规范的洗手，并能够经常和适时正确的洗手。
严格实施正确的洗手规则可减少医院感染30～40％
2  2005年安徽宿州市立医院的眼球事件：环境布局不合要求，器械消毒使用不严格，做白内障手术前做过一例外耳道的清创手术；10例手术患者，9例单侧眼球摘除。相关人员停止执业活动 提示：手术一定要严格分室或按照I－II－III类的顺序进行。
3 2006年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件，相关人员刑事处罚。
4 贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈!2010年9月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产
后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇——看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为手术切口感染非结核分支杆菌。
5 2013.1.16.淮南市新华医院（原淮南矿业集团职工医院），门诊收治血液透析病人75人，血透治
疗前检测确认HBV（丙肝）患者9人，HCV（乙肝）患者6人。2012年血透期间筛查发现3人感染HBV；2013.元月初新增加HBV9人，并发现HBV抗体阳性感染者21人。这是一次严重的医院感染事件！相关责任人已经受到了处罚。

wangrui2012

您是指分门别类还是个案？许多的啦：医院感染的聚集现象及医院感染的爆发、职业暴露--锐器损伤等等。
老师我所指的是：除过医院感染爆发事件以外的不良事件，如能分门别类的汇总罗列出来进行学习最好！

竹语清风

一、部分医院感染爆发事件回放
*1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；
*1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；
*1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；
*1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；
*深圳妇儿医院产妇切口感染！
   1998年4月3日～5月27日共手术292例，发生切口感染166例，切口感染率为56.85%. 术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。
*2001上海手术室医院感染暴发流行事例:
   某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷伯杆菌血液感染;
   某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发;
   检测结果： 15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌
*SARS确诊 5000余人，死亡349人，有一半是医护人员；留有后遗症（大量使用激素导致股骨头坏死、肺纤维化）300人，有一半是医护人员。医护人员的感染，与医院感染控制措施不到位以及自身的防护与隔离做的不规范有关！
*2005年，宿州某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。在做白内障手术前，做了一例绿脓杆菌感染手术，器械清洗、消毒不规范，没达到灭菌就用于其他病人。---手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。
*西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。
  给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。 ---事件直接经济损失估算——3000万！
*2009-件又一件让人震惊的感染事件： 
    贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故确认64人7年前输血感染丙肝。
被感染的64人中，43人需要抗病毒治疗，21人需定期随访。 目前，平塘县已落实162.6万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留！  
*天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件：
   2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。
院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔18万。
*汕头产妇切口感染事件
    2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标。
*2010年院感暴发事件频频曝光：
  贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈!
   2010年9月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇——看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为手术切口感染非结核分支杆菌。
   2013.1.16.淮南市新华医院（原淮南矿业集团职工医院），门诊收治血液透析病人75人，血透治疗前检测确认HBV（丙肝）患者9人，HCV（乙肝）患者6人。2012年血透期间筛查发现3人感染HBV；2013.元月初新增加HBV9人，并发现HBV抗体阳性感染者21人。这是一次严重的医院感染事件！相关责任人已经受到了处罚。
*国内外研究显示，医院感染大大增加了医疗费用。
  美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。
  诸多的事件告诉我们：
  医院感染与医院的每个部门都是相关的
  医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视
  医院感染控制是医疗安全的重要组成部分
  医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！

六月风荷

医疗废物的流失、泄漏也应该算是不良事件吧。

xysy1688

诸多的事件告诉我们：
  医院感染与医院的每个部门都是相关的
  医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视
  医院感染控制是医疗安全的重要组成部分
  医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！

wangrui2012

您是指分门别类还是个案？许多的啦：医院感染的聚集现象及医院感染的爆发、职业暴露--锐器损伤等等。

1. 您是指分门别类还是个案？许多的啦：医院感染的聚集现象及医院感染的爆发、职业暴露--锐器损伤等等。
   

复制代码

比如：职业暴露、针刺伤、灭菌失败、不同部位的院内感染这些都属于院感不良事件吗？

wangrui2012

佳蕙淼淼 老师能回答我的问题吗？

琴意浓浓

医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！

M.Y

学习学习。慢慢领会

路在院感

路过学习了，谢谢分享。      

咚晶莹

总在不停的学习，以前的资料可以给我们留下警示

小白天使

尘埃1969 发表于 2014-4-1 13:36
医院感染暴发、职业暴露、消毒灭菌失败等

院感方面的不良事件有要求必须上报吗？