侵袭性流感嗜血杆菌感染可导致不良的妊娠结局

佳蕙淼淼

JAMA：侵袭性流感嗜血杆菌感染可导致不良的妊娠结局
2014-03-27 01:29来源：丁香园作者：潘风雨无阻
感染疾病导致不良的妊娠结果，包括死产、围产期综合症以及新生儿的死亡。基于群体的研究显示，感染使美国中12.9%的病态妊娠发生死产。2010年全球有760万年龄小于5岁的儿童死亡，其中近100万死于早产并发症。分娩相关的并发症和新生儿败血症及脑膜炎也是引起死亡的主要原因，共导致了全球100多万的新生儿死亡。
在如此的围产儿死亡负荷的程度下，对细菌感染导致死产和早产儿的程度的阐明可能会引起全球介入干预来保护儿童和母亲的健康。在2014年3月19日的JAMA上，Collins与其同事报告了英国和威尔士对生育年龄期女性中的侵袭性流感嗜血杆菌强化监测的结果，并给出了感染结果与不良胎儿结果的关系（详见：http://infect.dxy.cn/article/70796）。
在2009年至2012年的研究（45215800女性-年）中，研究者确认了171名实验室确诊的侵袭性流感嗜血杆菌感染女性，其中144名为无荚膜型流感嗜血杆菌感染。荚膜型菌株的主要血清型为f型，有14名患者（8.2%）。大部分的女性（61.6%）情况不一，多数有菌血症（53.8%）或肺炎（29.2%）。研究中与流感嗜血杆菌相关的病例死亡比例为2.3%。
确诊的侵袭性流感嗜血杆菌疾病的总发病率低（0.50每10万生育年龄女性），但疾病的发生在孕妇和非孕女性间所有差异。与96名非孕女性（0.17每10万女性-年）相比，75名孕妇中的侵袭性无荚膜型流感嗜血杆菌疾病的发病率高出17倍（2.98每10万孕妇-年）。尽管孕妇更年轻，更健康，但她们患菌血症的概率高于非孕对照（33.3%）。
Collins 等人的研究中最重要的发现是不良的妊娠结果。在妊娠前24周感染无荚膜型流感嗜血杆菌的47名女性中，有44名流产，而另外2个于24周后感染的病例发生死产。此外，26名活产儿中有8名早产；在得知结果时，81%的活产儿在出生时有呼吸窘迫，伴或不伴败血症。
感染与流产或死产之间有良好的相关性。母亲感染梅毒螺旋体、单核细胞增生李斯特菌、沙眼衣原体或细小病毒B19和其他病原体会导致病态妊娠。微生物如大肠杆菌、B型链球菌和解脲支原体等的感染也是死产的原因。Collins的研究显示，无荚膜型流感嗜血杆菌感染与高病态妊娠率相关。
虽然有关于母亲败血症性休克和胎盘早剥或败血症性流产的报道，但流感嗜血杆菌通常不是一个引起胎儿死亡或死产的重要因素。英国公共卫生部进行的监测规模宏大，包含了4500万女性-年，研究者发现侵袭性流感嗜血杆菌疾病感染后的终止妊娠率高出英国和威尔士内平均妊娠终止水平2.91倍多。
然而，应该仔细考虑确诊患者的方法。一方面，虽然用持久的高质量监测包括菌株提交和临床报告方案以及对标准化问卷100%的异常回馈率来优化病例的确认，但是研究者得注意到存在着部分尚未报告的病例。另一方面，流感嗜血杆菌是国家监测项目的重点。研究者也认识到临床医生可能对研究及治疗孕妇的门槛较低。
虽然Collins等没有规定进行血培养的适应症，但临床医生可能会高度怀疑那些有威胁生命的流产和妊娠发热并发症的女性有全身感染。甚至在所有≥39.7℃或有疑似临床败血症的产科病人都进行血培养的情况下，围产期菌血症却不常见。在一项研究中，58例母亲菌血症中只有2例由流感嗜血杆菌引起。
妊娠期后24周感染无荚膜型流感嗜血杆菌与早产和新生儿败血症相关，这并不完全是新发现。研究者们认为20世纪80年代及90年代初期的研究记载了具有呼吸窘迫临床症状及休克的婴儿常以死亡告终。Wallace等提议基于一系列生化实验的亚型区别方案对流感嗜血杆菌进行分析，并发现生物4型对生殖道有特殊的亲和力，而Collins研究中对母亲及新生儿菌株的分型可能是有益的。
在过去的20年里常有关于由流感嗜血杆菌引起的新生儿败血症的报道。例如，流感嗜血杆菌在1966-1988年间耶鲁新生儿败血症病例中就占了4%-5%，在1989-2003年间只占1%。Collins的发现很有可能就预示着引起新生儿败血症的主要病原体的变化，如此就十分有必要探究这种规律是否只局限于英国和威尔士或在更大的地域范围内出现。
针对Collins等人的研究发现，公共卫生部门和那些为孕妇和新生儿提供医疗的机构会做出如何反应？只有当可能有感染和有适当的检验时才会进行感染疾病的诊断。作为近期目标，实验室应当意识到流感嗜血杆菌（尤其是无荚膜型菌株）可能是孕妇和新生儿的致病菌。因此，应当以支持流感嗜血杆菌生长的方法处理样本。更进一步来看，探究在其他地区是否存在着这种病原体所致的大范围感染显得十分重要。
感染疾病也许是在引起不良妊娠结果的原因中可以预防的。需要设计更大范围的指导方针来确保从发热的孕妇中得到血样本和其他合适的样本，尤其是处于妊娠后期的孕妇，从而探究细菌感染（包括流感嗜血杆菌）对病态妊娠、死产和早产的影响。
我们应当分配资源付诸于实践，还应该发展基础设施（如Collins研究中强化的报告系统），以便于更好地了解病态妊娠和早产中的感染性原因。尽管难以实行，信息的收集和整合是制定干预措施的前提，通过增强母亲健康、延长妊娠以减少早产，或是用化学预防或免疫接种来预防感染，最终防止不良结果的发生。

袁翰涛妈妈

非常好的学习资料，谢谢！

热带雨林2010

学习了，谢谢老师提供，只有母亲健康才能生出健康的婴儿。