我经历的JCI感染系统追踪

小雨点儿

  感染系统追踪，无论是在国内医院等级评审还是在JCI认证过程中，都是必不可少的重要环节，那么，感染系统追踪，评审员都会关注什么问题？几年来，多次接受JCI顾问和认证官的“严刑拷打”，有一些不成熟的经验和大家一起分享。

  感染系统追踪分为两个部分，系统追踪和个案追踪。其实这更像是一个医院感染相关人员在一起的讨论会，不像正规会议那样严肃，当然认证官的所有问题，不是诱导性的，而是启发性的，回答问题也是开放性的，参会人员都可以举手示意后，表达自己对问题的理解呵看法，认证官也可以就某一专业性的问题指定哪个部门回答。下面是此次我院3月份认证过程中认证官和我们一起讨论的问题。

第一部分   系统追踪（是对全院感染预防控制系统的检验）

1、  医院感染组织构架，是否有医院领导在感染控制委员会任职，委员是否涵盖医院的重点科室（包括临床重点科室主任护士长、供应室、手术室、临床药师、微生物专业人员、感控护士、感控医生、设备、保洁人员代表、其他部门的代表）；感染控制专职人员的资质，目前人员数量能否胜任当前工作。

2、  院感人员是怎么知道哪个科室有感染病人的？考验的是你有无主动去发现感染病人。

3、  感染风险评估的依据是什么？感染控制计划是如何制定的？

4、  你认为当前医院在感染控制中存在的最突出的问题有哪些？下一步改进措施。

5、  感染患者的处理流程（问医生）。

6、  织物处理流程（问织物收集人员），包括收集、转运、外送清洗、干净被服发放、对清洗公司的质量监控。

7、  医疗废物处理流程。

8、  因传染病隔离病人处理流程（医生、护士）。

9、  多重耐药患者的处理流程（医生护士）。

10、突发传染病事件的感染预防和控制活动（应急预案）

11、因免疫力低下而进行保护性隔离的病人处理流程（医生护士）。

12、近期的设施改建对感染预防和控制的影响（问的是工程人员）。

13、活动性肺结核病人的管理（ICU医生护士）。

14、一次性医疗用品再次使用的管理（手术室护士长）。

15、医院保洁服务（我们是外包公司）。

16、手卫生活动的推进。

17、抗菌药物的管理（临床药师）。

18、太平间管理（职业安全）。

19、机械通气病人是否采取感染集束化控制措施（ICU医生护士长）

20、各个科室医院感染控制质量管理（巡查、考核、协助改进）。

21、信息科是如何对院感工作给予支持的（信息科）。

22、无菌内镜的清洁灭菌管理（问供应室）。

23、院感监控数据的回顾和质量改进（数据要经得起推敲还要体现质量改进，这个环节难度很大，别轻视哦，这是重头戏）。

第二部分  感染个案追踪（现场查看）评审员选择了一个多重耐药铜绿假单胞菌感染病人。

1、  看病历，隔离医嘱、感染分析、治疗计划中是否提及本次感染；医生与感染管理科的信息交流、沟通（有无指导）。

2、  隔离用品是否放在容易拿到的地方（我们是放在了病房门口治疗车上的箱子里）。

3、  病房清洁流程（包括保洁员个人防护方面）。

4、  病人及家属的感染相关教育（这个也是不能忽视的）。

slyyygk2642

看来JCI的追踪方法比国内的等级评审更具体，更严格。

花草无语

问及的人员牵涉到所有岗位还有病人家属，希望有机会能当面请教认证经历。

樟树猪

14、一次性医疗用品再次使用的管理（手术室护士长）。
这是要挖坑把手术室护士长埋了还是怎么嘀？求真相~~~~

石桥wshh1975

希望小雨点儿斑竹进一步分享JCI认证的经历、经验。

小雨点儿

樟树猪 发表于 2014-3-26 10:01
14、一次性医疗用品再次使用的管理（手术室护士长）。
这是要挖坑把手术室护士长埋了还是怎么嘀？ ...

没有挖坑的意思嘛，JCI标准是不排斥复用的，只要你有合理的复用标准。

小雨点儿

slyyygk2642 发表于 2014-3-26 09:57
看来JCI的追踪方法比国内的等级评审更具体，更严格。

JCI评审和国内等级评审还是有很大区别的，尽管近年借鉴了JCI的评审方法。

花草无语

23、院感监控数据的回顾和质量改进（数据要经得起推敲还要体现质量改进）
平时很多院感监控数据都是垃圾数字！

樟树猪

小雨点儿 发表于 2014-3-26 10:02
没有挖坑的意思嘛，JCI标准是不排斥复用的，只要你有合理的复用标准。

国标还是院标？院标经得起风吹雨打不？

鬼才

小雨点儿老师多年致力于感控JCI认证评估工作，他进行的感染系统追踪工作系统研究研究成果，可以说是今后我们进行感控管理的一个范本。赞一个。

小雨点儿

花草无语 发表于 2014-3-26 10:09
23、院感监控数据的回顾和质量改进（数据要经得起推敲还要体现质量改进）
平时很多院感监控数据都是垃圾数 ...

JCI认证官没时间看垃圾数据的，主要是导管相关血流感染、留置尿管相关感染、手术切口感染、呼吸机相关性肺炎、职业安全、传染病管理。

宁静168

感谢老师的JCI感染系统追踪评审经历分享，写得很全面，哪个医院的？能不能留个联系方式？有时间登门请教学习或请您来讲讲课呢？

lyluoxiuhua

小雨点儿老师您有时间多分享一下您的认证经验。可以让我们借鉴一下，少走弯路。

小雨点儿

樟树猪 发表于 2014-3-26 10:17
国标还是院标？院标经得起风吹雨打不？

有多少医院敢拍着胸脯说：我没有复用？与其遮遮掩掩，就不如好好去做，尽管不是国标，也是参考生产厂家指引、多个部门协商的，更重要的是我们有动物实验的数据支持。

尘埃69

樟树猪 发表于 2014-3-26 10:01
14、一次性医疗用品再次使用的管理（手术室护士长）。
这是要挖坑把手术室护士长埋了还是怎么嘀？ ...

一次性医疗用品没有达到一次性使用怎么办？

尘埃69

     学习小雨点儿老师分享。

小雨点儿

尘埃1969 发表于 2014-3-26 10:40
一次性医疗用品没有达到一次性使用怎么办？

这个真的要多部门协商（有些话就不好明白的讲了，你懂的），多家医院的数据收集起来，也可以算是一个参考；有超声刀的医院，全国都在复用，JCI认证官也了解中国国情的，那么贵的东西（差不多2万一把），你说不复用人家也不相信，与其这样，还不如事先做好必要的准备。

尘埃69

小雨点儿 发表于 2014-3-26 10:56
这个真的要多部门协商（有些话就不好明白的讲了，你懂的），多家医院的数据收集起来，也可以算是一个参考 ...

   谢谢小雨点儿老师，真是杜绝不了，手术室护士长很有理说上级医院也这样

阡陌

“机械通气病人是否采取感染集束化控制措施”能否详细讲一下集束化的内容呢？

吴晓梅

小雨点儿 发表于 2014-3-26 10:56
这个真的要多部门协商（有些话就不好明白的讲了，你懂的），多家医院的数据收集起来，也可以算是一个参考 ...

这样的专家才是真正的专家，不像我们国家的某些专家，按规定一次性医疗用品不能复用就是不能复用，没有一点回旋余地。