BMJ：延迟抗生素治疗或为急性呼吸道感染最优选择

久的永永

来源：丁香园 作者：步步非烟

在初级医疗保健中，急性呼吸道感染是最常见的疾病之一，病程中如何能够及时有效的控制症状是患者最关注的问题。由于患者的这种急切期望，以及临床医师对于满足这种期望的过于关注，共同推动了诊疗过程中抗生素的使用。


目前国际指南推荐，对于无并发症的急性喉咙痛等呼吸道感染疾病使用无抗生素或延迟抗生素处方策略。实施效果显示，该策略可有效减少抗生素使用率，但可能导致某些患者症状控制不佳。


对于无抗生素治疗是否比延迟或立即使用抗生素治疗效果更好，一直存在争议。相关临床试验证据较弱，也没有直接比较过延迟使用的几种不同方法，对抗生素使用情况和并发症的影响。


英国南安普敦大学Little教授等研究发现，无抗生素处方或延迟处方，可使抗生素的使用率降至40%以下，且其临床转归与立即处方相似。该结果于2014年3月6日发表在BMJ杂志上。


该项开放性、实效性、随机对照临床试验，采用析因设计，对比了不同抗生素治疗策略及延迟使用的不同方法，并评估其对急性呼吸道感染患者产生的影响。受试者为2010年3月3日-2012年3月28日在英国25个初级卫生保健机构中招募的889名3岁儿童，均为急性呼吸道感染患者。


除需立即使用抗生素治疗的患儿外，将确定不需立即使用抗生素的患儿随机分配，分别接受四种延迟方案：电话重新联系诊所索要处方（recontact）、约定延期处方（post-date）、允许患者自行到诊所要处方（collection）、开具处方交给患者并要求其等待（patient led）；试或采取无抗生素处方策略作为对照进行比较分析。


研究主要终点包括就诊2-4天平均症状严重程度（0-6分）、抗生素使用率、患者对于抗生素使用效果的信服度，次要重点为该策略与立即处方对预后的影响。

试验设计分组情况

                               
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结果显示，不同处方策略间平均症状严重程度无显著差异，得分分别为：无抗生素处方组1.62，延迟抗生素处方组recontact 1.60，post-date 1.82，collection 1.68，patient led 1.75；轻中度症状持续时间在无抗生素处方（3天）和延迟抗生素处方（4天）组间也没无显著差别。


不同分组间对抗生素使用的满意度分别为79%、74%、80%、88%、89%；对使用抗生素效果的信服度分别为71%、74%、73%、72%、66%；抗生素使用率分别为26%、37%、37%、33%、39%。


相比而言，给予立即处方的患者大多数都使用了抗生素（97%），并十分依赖和信服抗生素治疗（93%），但是在症状严重程度（1.76分）或持续时间（平均4天）方面并不无显著优势。并发症发生率方面，无抗生素处方组为2%-3%，延迟处方组1%。


研究没有详细比较不同策略间并发症发生情况，但最近一项大型观察性研究（DESCARTE，n=14610）证实，相较于无抗生素处方策略，延迟处方或立即处方策略，并发症发生率显著下降。

本研究是目前唯一对不同抗生素处方策略进行症状控制、并评估抗生素使用率的大型临床试验。研究显示，无处方、延迟处方、立即处方等不同策略间对症状控制方面无显著差别，几种不同的延迟处方策略预后大多相似。

基础医疗机构抗生素处方率自20世纪90年代高峰下降之后，又呈现逐步回升趋势。这成为了促成当今抗生素耐药问题的主要原因，以致于造成了在发生一些重大感性疾病时无药可医的局面。

本研究结论强烈冲击了当前临床医师通常对急性呼吸道感染患者立即开具抗生素处方的做法，也颠覆了患者对抗生素疗效极度依赖的心理。综合各方面研究结果表明，对于急性呼吸道感染患者，临床采取延迟抗生素使用策略或为最佳治疗选择。

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兰贵人

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