HAP 的抗菌治疗，临床指导有误区吗

星火

验性治疗（指南？）　

• 中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类
• 重症HAP :常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦) ;碳青霉烯类(如亚胺培南) ;必要时联合万古霉素(针对MRSA) ;当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
  抗病原微生物治疗
  
  • 金黄色葡萄球菌(MSSA)首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;替代: 头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
  • 肠杆菌科(大肠杆菌克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟咦诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。
  • 流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。替代:β内酰胺类/β内酰唑胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。
  • 铜绿假单胞菌首选:氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢派酮/ 舒巴坦纳等) 及氟喹诺酮类。替代:氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。
  • 不动杆菌首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠。
  • 厌氧菌首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代: 甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。
  • 真菌首选:氟康唑,酵母菌(新型隐球菌) 、酵母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B 抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。替代:5 - 氟胞口密啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。
  • 巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋( IVIG) 、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。
  • 卡氏肺孢子虫首选: 复方磺胺甲口恶唑, 其中SMZ 100 mg·kg - 1 ·d - 1 、TMP 20mg·kg - 1·d - 1 ,口服或静脉滴注,q6h。替代:戊烷脒2～4mg·kg - 1 ·d - 1 ,肌注;氯苯砜100mg/ d 联合TMP 20mg ·kg - 1·d - 1 ,口服,q6h。
    

星火

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佳蕙淼淼

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yhy8562243

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星火

着分子方法和PCT等生物标记物的广泛应用，临床医生常忽视微生物送检。但是，尤其对菌血症而言，分子方法和生物标记物的敏感性不足以替代传统培养，仅能作为辅助手段，血培养仍是诊断菌血症的金标准。目前，临床医生对血培养重要性认识不足，送检意识淡薄，血培养送检率与国际水平差距较大。增强送检意识，规范临床送检行为，对病原菌的准确检测意义重大。
随后，对影响血培养阳性率的重要因素进行了详细讲解：
1．血培养送检指征：凡发热≥39.5℃或体温≥38.5℃，且伴有任意1项症状或体征的患者，包括寒战；肺炎；留置深静脉导管超过5天；白细胞＞1.8万/mm³；感染性心内膜炎；收缩压低于90mmHg；无其他原因可以解释的感染；均应及时采集静脉血做血培养。
2．血培养标本采集套数：为获得准确结果，需要多套血培养。****应至少“双抽四瓶”，即至少在2个穿刺点抽取2套血培养，每套分别放入需氧和厌氧瓶中，每瓶8~10ml，并标明“左侧”或“右侧”采血点，可有效增加血培养阳性率。
对疑似导管相关性感染，临床应同时采集外周血和导管血标本，分别做1套血培养，并准确记录采集时间和抽血部位。以便通过比较导管血、外周血的阳性报警时间，初步判断是否为导管相关性感染。在移除导管时和导管拔出后，还应分别进行导管及导管尖端的细菌培养。
3．血培养标本的采血时机：血培养采集的最好时机是体温高峰、寒战时采集，但如果错过仍应采集。最好在抗感染治疗前获得首份血培养标本，必要时可延迟起始抗菌药物的治疗，进行采样。
4．重视厌氧瓶培养：王教授对连续400例血培养阳性报阳情况进行调查发现：一套中仅有厌氧瓶报阳率占15%，仅有需氧瓶报阳率占37%；进行厌氧瓶培养，能够快速检出高致病力的厌氧菌，如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌、消化链球菌等。由此可见，厌氧瓶对病原菌诊断有重要意义，厌氧瓶、需氧瓶应互相补充，从而提高病原菌检出率。
大量病例资料，提出未来提高血培养水平的工作方向。医务工作者除需要持续关注血培养的“质”与“量”外，还要进行随访血培养评估治疗效果，分析血流感染的部位。即使当菌血症患者接受足量的抗菌药物治疗，症状缓解时，我们仍应重视特殊感染病原菌与特定疾病的关系，利用随访血培养提示的血流感染来源，思考和寻找原发感染灶。

lvdongqin1963

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