20 1 2国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

黄河之水

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2014-3-4 10:13 上传

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标准与指南
20 1 2国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南
高戈  冯拮 常志刚 唐普贤 佟宏峰(编译)
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【摘要】目的对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新。设计
召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会，委员会专家在参加一些国际重要会议时以小
组名义会面，这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突，整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持。
各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤。各分组间以及全体委员会成员之间通过
电话会议和电子化方式讨论，形成2012年更新指南“】。方法作者根据推荐等级评估(GRADE)系统的原则来
指导证据质量的评价，由最高等级(A)到最低等级(D)，将推荐强度分为强烈推荐(1)或一般推荐(2)。需要强调
的是，根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷，有些推荐未予分级(UG)。推荐分为3组：①直接针对严
重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对&JL脓毒症的推荐。
结果通过表格列出重要的推荐和建议，包括：诊断脓毒症6 h内早期定量复苏(1C)；抗微生物治疗前留取血
培养(1c)；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源(UG)；对脓毒性休克患者(1B)和严重脓毒症无休克的患
者(1c)在诊断1 h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案
(1B)；在确诊12 h内，权衡利弊后选择控制感染源的方法(1C)；使用晶体液进行初始液体复苏(1B)，对继续需
要大量晶体液才能维持平均动脉压(MAP)的患者考虑加用白蛋白(2C)，并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导
致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者，初始液体复苏可用最低30 ml／kg的晶体液冲击(一些患者可能需要更
快速度和更大量的液体输注)(1C)；只要动态或静态指标提示血流动力学改善，继续液体冲击治疗(UG)；为维
持MAP 65 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，血管升压药中首选去甲肾上腺素(1B)；需要额外的药物维持血压时
加用。肾上腺素(2B)；血管加压素(0．03 U／min)可与去甲肾上腺素合用提升MAP，同时减少去甲肾上腺素的用
量，但不应作为初始血管升压药物应用(UG)；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用(2C)；存在下列情况时，
予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：⑧心脏充盈压增高和心排血量减低，提示心功能不全，或⑥尽
管达到了足够的血容量和MAP，仍持续存在组织低灌注表现(1C)；****脓毒性休克患者，如果液体复苏和血管
升压药物能够维持血流动力学稳定，则避免静脉使用氢化可的松(2C)；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病
和急性出血等情况时，维持血红蛋白(Hb)目标值在70一90dE(1B)；对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用
低潮气量(1A)并限制吸气平台压(1 B)；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压(PEEP)(1 B)；对中、重
度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C)；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采
用肺复张手法(2C)；在有相关设施使用经验的情况下，脓毒症引起的ARDS氧合指数(PaO扭i02)≤100mmHg
时可采用俯卧位通气(2c)；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头(1 B)；对存在ARDS但无组织低
灌注证据患者，采用保守的液体复苏方案(1C)；制定撤机和镇静方案(1A)；以特定的滴定终点为目标，使用最
小剂量间断或持续输注给药镇静(1 B)；无ARDS的脓毒性休克患者，尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1C)；早期
ARDS且PaOJFiO，<150 mill Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂(<48 h)(2C)；制定程序化的血糖管理方法，
当连续2次血糖水平超过10．0mm01]L(180mg／d1)时，开始使用胰岛素，以血糖水平上限≤10．0mmol／L为目标
(1A)；持续的静一静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当(2B)；预防深静脉血栓形成(1B)；对有出血危险因
素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血(IB)；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内，如果可以耐受，采
用经口或肠内(需要时)营养，而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖(2C)；人住重症监护病房(ICU)72 h内
(2C)尽早制定治疗目标，包括治疗计划和临终计划(合适的情况下)(1B)。针对&JL严重脓毒症特别推荐：使用
面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症(2C)，体格检查作为治疗终点，例如
毛细血管再充盈；5～10 min内使用20 ml／kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量(2c)；对心排
血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克，强心药和血管扩张剂更为常用(2c)；仅对怀疑的或已证实的
“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松(2C o结论关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐，
在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱，但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基
于循证医学的推荐，是改善这类危重病患者预后的基础。
【关键词】循证医学；推荐等级评估系统；指南；感染；脓毒症；严重脓毒症；脓毒性休克；

konglingqingjue

下载下来学习学习，谢谢分享

栀子

谢谢老师分享，正需要这方面的资料，下载收藏了，慢慢学习。

741244677

谢谢老师分享，下载收藏了，好好学习。

bailao5200

楼主辛苦了，

                               
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谢谢楼主分享！

月光依旧

下载学习。感控更应该服务临床。
感谢老师分享！

lan8153

这个新鲜哈，没见过，好好学习一下